УЗИ при патологии локтевого сустава (окончание)

Трицепс плеча при ультразвуковом исследовании

Изменения мышц задней группы локтевого сустава на УЗИ может проявляться по-разному. Повреждения трехглавой мышцы плеча могут возникать от прямого удара или дистального отрыва от перенапряжения. Как и в случае с любой мышцей, прямое воздействие может вызвать разрыв мышцы и кровоизлияние, чаще всего на мышечное брюшко с гетерогенным, но преимущественно гипоэхогенным внешним видом. Чрезмерная нагрузка на мышцы создают условия для синдрома отсроченной мышечной боли (DOMS) и может привести при ультразвуковом исследовании к образованию очаговой или диффузной гиперэхогенной области задействованной мышцы с возможным увеличением мышц, но без разрушения волокон. Данное изменение на УЗИ можно наблюдать как на трицепсе плеча, так и на других мышцы верхней конечности, таких как бицепс плеча и дельтовидной мышцы. Дистально возможны разрывы сухожилия трицепса и отрывы локтевого отростка.

Разрыв на всю толщину при ультразвуковой диагностике проявляется в виде полного анэхогенного или гипоэхогенного разрушения сухожилия с ретракцией. Тендиноз проявляется как аномальная гипоэхогенность и увеличением толщины сухожилия с неповрежденными волокнами, тогда как разрыв сухожилия частичной толщины проявляется как неполное гипоэхогенное или анэхогенное разрушение сухожильных волокон. Частичные разрывы на УЗИ локтя чаще всего включают поверхностный слой сухожилия, который представляет собой комбинированное прикрепление латеральной и длинной головки. Кроме того, характерно связь разрывов с переломом и смещенным энтезофитом. Авульсивный костный фрагмент может иметь размеры до 2 см с ретракцией до 4 см. При переломе локтевого отростка поврежденная зона обычно не идентифицируется, так как оссифицированный фрагмент представляет собой авульсированную шпору типа энтезофита.

Глубокая медиальная головка, которая является крайней мышечной, с очень коротким сухожильным прикреплением, часто остается неповрежденной, и ее также надо осмотреть на УЗИ локтевого сустава, чтобы исключить разрыв на всю толщину. Другая аномалия мышц трицепса, называемая синдромом щелчкающего трицепса, будет описан позже при обсуждении локтевого нерва и локтевого туннеля. Наконец, хотя четко выраженный энтезофит обычно включает в себя дистрофические изменения трехглавой мышцы, деградация, наличие слабо выраженного энтезофита с соседними патологическими сухожилиями и гиперемией может указывать на воспалительную энтезопатию, которая вызывает серонегативные спондилоартропатии, такие как псориатический артрит.

Общие сухожилия сгибателей и разгибателей на УЗИ локтя

Нарушения прикрепления сухожилий общего сгибателя в медиальном надмыщелке и происхождения сухожилия общего разгибателя в латеральном надмыщелке обычно называют эпикондилитом, или «локтем игрока в гольф» и «теннисным локтем» соответственно. Термин эпикондилит является неправильным в том смысле, что в основном вовлечено сухожилие, а не надмыщелок, и аномалия состоит из дегенерации, тендиноза и возможного разрыва сухожилия, а не истинного активного воспаления. Этот процесс чаще всего происходит из-за травмы или чрезмерного усилия, а в отношении латерального эпикондилита чаще всего поражается компонент сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья и общего разгибателя запястья. При УЗИ локтя тендиноз проявляется в виде аномальной гипоэхогенности и возможного увеличения толщины сухожилия (> 4,2 мм в случае сухожилия общего разгибателя запястья) с возможной гиперэхогенной кальцификацией и неравномерностью прилегающей кости. Гиперемия на цветных или энергетических допплеровских изображениях от неоваскулярности является изменчивой и коррелирует с симптомами пациента. Возникший на этом фоне частичный разрыв проявляется в виде анэхогенных расщелин и неполного разрыва волокон. Повреждение полной толщины сухожилия общего разгибателя при ультразвуковом исследовании можно увидеть с полным разрывом и втягиванием. Для обнаружения сопутствующих аномалий сухожилия разгибателей следует также оценить соседнюю лучевую коллатеральную связку. Размер внутриствольного разрыва сухожилия общего разгибателя и наличие разрыва лучевой коллатеральной связки указывают на плохой исход после неоперативного лечения.

Нарушение связок локтевого сустава на УЗИ

Медиальная зона локтевого сустав стабилизируется локтевой коллатеральной связкой, которая состоит из сильного переднего пучка, заднего пучка и более слабого косого пучка. Оценка в первую очередь фокусируется на переднем пучке, обычно гиперэхогенном на УЗИ с компактными волокнами, которые простираются от нижней поверхности медиального надмыщелка до бугорка локтевой кости и более дистально вдоль проксимальной части локтевой кости. Надо помнить, что ее внешний вид может быть гипоэхогенным от анизотропии. Частичный разрыв или растяжение локтевой коллатеральной связки проявляется в виде гипоэхогенного утолщения и неоднородности связки, но без полного разрушения связочных волокон. Отдаленная или хроническая травма может привести к неповрежденной, но слабой связке. Разрыв на всю толщину проявляется в виде полного разрыва волокон, с переменной анэхогенной, гипоэхогенной и изоэхогенной жидкостью и кровоизлиянием во время ультразвуковой диагностики. Различие между частичным разрывом и разрывом полной толщины может быть затруднено, особенно если разрыв является подострым и присутствует кровоизлияние. Для облегчения дифференциации используется динамическая визуализация. При сонографическом наблюдении согнутый локоть (не менее 30 градусов) подвергается вальгусному напряжению при супинации руки. Этот стресс-маневр может быть выполнен с помощью другого человека или с поддержкой пациентом, держащим плечо, если пациент сидит, или с использованием силы тяжести, если пациент лежит с рукой, отходящей от кровати, кроме того последний метод дает результаты, аналогичные стресс-устройству. В дополнение к видимому разделению разорванных концов связки, аномальное суставное пространство, расширяющееся непосредственно под связкой, указывает на разрыв связки. Во время вальгусного стресса разрыв расстояния в суставах с разницей более 1 мм по сравнению с контралатеральным бессимптомным локтем привел к точности 87% в диагностике разрывов локтевой коллатеральной связки, требующих хирургического вмешательства; порог 2,5 мм можно использовать для диагностики разрыва на всю толщину. Использование стресс-ультразвука дополняет МР-артрографию при оценке локтевой коллатеральной связки для повышения точности до 98% по сравнению с использованием только одного метода визуализации. Аномальные гипоэхогенные зоны и кальцификации локтевой коллатеральной связки часто наблюдаются у бессимптомных профессиональных бейсбольных подающих.

На боковой стороне локтя можно определить лучевую коллатеральную связку, кольцевую связку и боковую локтевую коллатеральную связку. Как и в локтевой коллатеральной связке, на УЗИ частичные разрывы проявляются как неполное разрушение гипоэхогенного волокна, тогда как полнослойные разрывы появляются в виде полного разрыва волокон связки. Нестабильность сустава также может быть продемонстрирована с помощью варусного напряжения в условиях полного разрыва. Проксимальный участок лучевой коллатеральной связки находится в непосредственной близости от сухожилия общего разгибателя запястья, и оба могут быть измененными от повреждения. Латеральный участок локотя также может быть оценен на ультразвуковом исследовании во время супинации и пронации руки на предмет патологического движения лучевой головки или аномального защемления кольцевой связки.