Размер шрифта: A A A Изображения Выключить Включить Цвет сайта Ц Ц Ц Х
Блог
Главная » УЗИ сердца » 2017 » Сентябрь » 21 » Эхокардиография при дефекте межжелудочковой перегородки
6:44 PM

Эхокардиография при дефекте межжелудочковой перегородки

Дефекты межжелудочковой перегородки и УЗИ сердца


При проведении УЗИ сердца дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) будет наиболее распространенной формой врожденного порока сердца, кроме пролапса митрального клапана и двустворчатого аортального клапана. В Красноярске на эхокардиографии у детей находка ДМЖП будет примерно от 20% до 25% больных, имеющих врожденные пороки сердца. Пациенты с небольшими, изолированными дефектами могут быть полностью бессимптомными, за исключением наличия громкого систематического шума. Однако, большие дефекты приводят к значительному шунту слева направо и легочной артерии гипертензии. На эхокардиографии левые отделы сердца будут подвержены объемной перегрузке и гипертрофии желудочков, которые должны предполагать наличие большого ДМЖП. Если не проводить хирургического лечения, то большие дефекты могут привести к необратимой легочной обструктивной болезни сосудов, даже у маленьких детей. 

Дефекты могут возникать в различных местах желудочковой перегородки, и они часто ассоциируются с другими сердечно-сосудистыми аномалиями. Иногда несколько дефектов межжелудочковой перегородки можно выявить у одного и того же больного. Четыре основные категории ДМЖП выделяют на практике после проведения эхокардиографии. Наиболее распространенным типом у взрослых является мембранозный ДМЖП. Перепончатая часть перегородки расположена на основании сердца, в месте соединения с мышечной, атриовентрикулярной и выводной части перегородки. Перепончатая перегородка - это тонкая часть нормальной перегородки, которая находиться непосредственно близко к примыкающим фиброзным кольцам аортального и трикуспидального клапанов, которые могут легко быть оценены по короткой оси сканирования на эхокардиографии. Близость мембранозных дефектов к трехстворчатому и аортальному клапанам может создать в соседнем клапане нарушение его функции. Следовательно, пациентам требуется длительное наблюдение на УЗИ сердца за развитием прогрессивной регургитации, даже если дефект невелик.
В парастернальной проекции по короткой оси аортальный клапан должен быть тщательно проверен на наличие провисания аортальной створки в ДМЖП. Следует оценить степень тяжести аортальной регургитации, если таковая имеется. Медленная систематическая локация изображения во время эхокардиографии от сердечного основания к верхушке должна быть выполнена с цветным допплеровским картированием, чтобы исключить другие мелкие мышечные дефекты. Мембранные дефекты лучше всего рассматривать в парастернальной короткой оси и пятикамерной позиции (в некоторых случаях из субкостального доступа). Наиболее распространенным на УЗИ сердца у маленьких детей является мышечный ДМЖП. Эти дефекты окружены полным мышечным ободком и обычно расположены в верхушечной части септального миокарда.
Мышечные дефекты возникают также в задней части перегородке ближе к выводному тракту (отдельно от перегородки AV канала) и в передней части перегородке. В результате полного ободка мышцы, которая окружает эти дефекты, они удаляются от любого сердечного клапана. Поэтому эти дефекты не связаны с прогрессивной дисфункцией клапана. Большинство мышечных дефектов, обнаруживаемых нами на эхокардиографии в Красноярске, маленькие и часто спонтанно закрываются в младенчестве, но крупные ДМЖП могут вызвать значительный шунт слева направо с последующей легочной гипертензией. 
Третьим наиболее часто встречающимся видом на УЗИ сердца является дефект при полном атриовентрикулярном канале. Надо понимать, что этот ДМЖП обычно является частью полного дефекта AV канала, но иногда он встречается в изоляции. Надгребешковый и подартериальный ДМЖП - это редкие дефекты, расположенные в выводной части перегородки. Он сразу же примыкает как к аортальному, так и к легочному клапанному фиброзному кольцу в основании сердца. В результате, правая аортальная створка не поддерживается и часто пролабирует в межжелудочковое сообщение. Этот пролапс часто ограничивает функциональные размеры дефекта, и пациенты редко имеют большие шунты. Однако, пролапс также нарушает работу аортального клапана и связан с наличием на нем регургитации. Поскольку несостоятельность створки может быстро прогрессировать, то рекомендуется хирургическая коррекция порока, даже если шунт небольшой.
Под «подартериальным» понимается положение ДМЖП таким образом, что оба полулунных клапана составляют часть его границ. «Надгребешковый» относится к позиции дефекта, то который расположен за пределами наджелудочкового гребешка в инфундибулярной части выходного тракта правого желудочка. 
Синонимы при полном атриовентрикулярном канале

  •  Дефекты эндокардиальной подушки
  •  Дефект предсердно-желудочковой перегородки 
  •  Дефекты атриовентрикулярного канала

Это название может быть применено к любой неправильной информации, включающей некоторые, но не все, компоненты полного дефекта атриовентрикулярного перегородки. Наиболее частая форма: первичный предсердный дефект, ДМЖП и расщелина передней створки митрального клапана
Во время проведения эхокардиографии межжелудочковая перегородка представляет собой изогнутую структуру и не лежит в одной плоскости визуализации. Поэтому ее осмотр требует тщательного анализа всех имеющихся плоскостей визуализации. При ДМЖП в режиме реального времени присутствует визуальный «разрыв» в эндокарде межжелудочковой перегородки. Исследование на УЗИ септальной поверхности левого желудочка для подтверждения порока является предпочтительным, поскольку истончение фиброзной части, которая обычно присутствуют в норме на септальной поверхности может имитировать ДМЖП. Подтверждение наличия дефекта требует демонстрации допплеровской эхокардиографии (спектральной или цветной визуализации потока) потока, пересекающего перегородку от одного желудочка к другому. Часто, небольшой сброс тонкой струей не виден на 2D эхокардиографии. Надо понимать, что если давление в правом желудочке меньше, чем давление в левом, то такой поток будет обнаружен из-за высокой скорости течения струи, которую видно, как проходящую через перегородку, турбулентную струю крови на цветном допплере.
Малые ДМЖП не создают клинически важных гемодинамических нагрузок. Они часто закрываются спонтанно, но иногда создают повышенный риск эндокардита. Поэтому вмешательство рекомендуется только тогда, когда ДМЖП приводит к легочной гипертензии, чрезмерной перегрузке объемом ЛЖ или выраженной дисфункции или нарушению работы клапанов. Хирургическое закрытие крупных ДМЖП заплатой обычно рекомендуется в течение первых 6-12 месяцев жизни. В некоторых случаях, эндоваскулярное закрытие окклюдером может быть вариантом.
Пациенты со сложными ВПС (например, тетрада Фалло или двойное отхождение магистральных сосудов от ПЖ) часто имеют специальный тип ДМЖП. Как правило, это крупные подаортальные дефекты, расположенные рядом с полулунными клапанами, которые называются отточными или коновентрикулярными. Основное тело желудочковой перегородки и субартериальной (инфундибулярной) перегородки ориентированы в разных плоскостях. Поэтому они не «встречаются». Это создает типичное переопределение одного полулунного клапана. Эти дефекты не закрываются самопроизвольно и часто связаны со стенозом или гипоплазией выходного тракта одного из желудочков, как тетрада Фалло, атрезия клапана легочной артерии с ДМЖП, или общий артериальный ствол. Аортальная регургитация на эхокардиографии также является распространенным поздним осложнением этого типа ДМЖП.