Заболевания, по своей симптоматике похожие на заболевания периферических артерий
Большой перечень заболеваний, которые могут привести к развитию клинической симптоматики‚ напоминающей таковую при заболеваниях периферических артерий (ЗПА), для на заболевания периферических артерий упрощения восприятия удобно разделить на две группы:
• болезни артерий, не связанные с атеросклерозом;
• заболевания, не связанные с поражением артерий.
Заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом
Заболевания этой группы, которые, к счастью, встречаются редко, часто ложно принимают за ЗПА, особенно в начале их развития. Классификация таких болезней основана на патологии, определяющей их развитие.
Структурные аномалии. К ним относятся фибромышечная дисплазия, заболевания соединительной ткани (синдром Элерса - Данло, эластическая псевдоксантома и др.), врожденные аномалии (коарктация аорты, атрезия артерий) и ряд других патологий.
В большинстве случаев патологии данной группы — врожденные или наследственные и проявляются, как правило, в существенно более молодом возрасте, чем при атеросклерозе. Тем не менее встречаются случаи их начала в возрасте старше 40 лет.
Воспалительные заболевания.
К этой группе болезней относятся различные варианты васкулитов, которые можно принять за ЗПА. Но наиболее часто по клиническим признакам бывают похожи на ЗПА так называемые гигантоклеточный (височный) артериит и артериит Такаясу. Нужно заметить, что гигантоклеточный артериит особенно часто развивается у больных преклонного возраста. Именно поэтому данную болезнь чаще всего и принимают за ЗПА. У более молодых пациентов при артериите Такаясу в процесс могут быть вовлечены дистальный отдел аорты и подвздошные артерии. В таких случаях клиническая симптоматика очень похожа на таковую при раннем атеросклеротическом поражении этих сосудов.
Тромбоэмболии
Формирование тромба в кровеносном сосуде нижних конечностей или (чаще) эмболия этих сосудов тромбами из сердца может служить причиной обструкции артерий нижних конечностей, напоминающей по клинике ЗПА. При эмболии симптомы болезни, как правило, развиваются остро, внезапно и нарастают существенно быстрее, чем при ЗПА. Но бывают случаи, при которых повторные мелкие эмболии вызывают постепенное увеличение артериальной обструкции. В таких случаях различить тромбоэмболическую болезнь и истинное ЗПА бывает непросто.
Синдромы сдавливания/пережатия.
Анатомическое строение каналов, по которым проходят артерии ног через коленный сустав, подвержено индивидуальным вариациям. В некоторых случаях особенности этого строения таковы, что при движениях ног происходит сдавливание или даже полное пережатие артерий. Одно из наиболее часто встречающихся отклонений получило название «синдром подколенной артерии». При этом синдроме напрягающиеся во время сгибания-разгибания стопы мышцы сдавливают подколенную артерию. В результате возникает перемежающаяся хромота во время бега или ходьбы, в связи с чем синдром подколенной артерии часто ложно принимают за ЗПА. Нужно, впрочем, отметить, что пациенты с этим синдромом, как правило, молодые и относительно здоровые люди в отличие от типичных пациентов с ЗПА.
Другие заболевания артерий
Достаточно большое количество других заболеваний сосудов могут привести к развитию симптоматики, очень похожей на таковую ЗПА. В обычной практике нет необходимости помнить все эти патологические состояния, но некоторые из них следует уметь различать, в частности, образование подколенной кисты (при котором в стенках подколенной и других артерий формируются кисты, вызывающие частичную обструкцию пораженного сосуда), эндофиброз подвздошных артерий, встречающийся у профессиональных велогонщиков, склероз аорты и подвздошных артерий, развивающийся после действия ионизирующего излучения на брюшную полость (например, после лучевой терапии злокачественных новообразований) и т.д.
Заболевания, не связанные с поражением артерий
Помимо заболеваний, приводящих к обструкции или разрывам артерий, клинические признаки, напоминающие ЗПА, можно наблюдать и при патологиях, не приводящих к повреждению артериального русла. Классический пример подобной патологии — так называемая венозная хромота. При этом заболевании из-за обструкции отводящих кровь из ноги вен развивается венозная гипертензия, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани конечности. Вследствие возникающей ишемии у больного при физической нагрузке на ногу возникает хромота.
Однако самая частая причина псевдохромоты — стеноз позвоночного канала и другие состояния, приводящие к сдавливанию спинного мозга или нервных стволов. Такое сдавливание при ходьбе может вызвать хромоту, которую невозможно отличить от перемежающейся, характерной для ЗПА. Иногда эти две патологии можно различить по поведению пациента после окончания физической нагрузки. При настоящей перемежающейся хромоте боль в ноге у пациента стихает вскоре после прекращения ходьбы, у него не возникает потребности сесть и расслабиться.
У пациента же с псевдоперемежающейся хромотой вследствие стеноза позвоночного канала обычно боль исчезает только после изменения позы, и больной стремится наклониться (при этом давление на поясничные позвонки снижается), сесть, прилечь и т.д. В особо тяжелых случаях псевдоперемежающаяся хромота может развиться даже при простом длительном стоянии, чего никогда не наблюдают при васкулогенной перемежающейся хромоте вследствие ЗПА. Похожая на проявления ЗПА клиническая симптоматика может быть также следствием некоторых болезней опорно-двигательного аппарата.
Наиболее часто она возникает при ортопедических заболеваниях бедренного или коленного сустава. Наличие у пациента часто встречающегося вертельного бурсита, вызывающего боль в бедре при ходьбе, можно выявить путем глубокой пальпации области большого вертела бедра: больной при этом будет ощущать боль, а врач — повышенное напряжение тканей. Помимо этого, на вертельный бурсит указывают жалобы пациента на невозможность лечь на больное бедро ночью. Такие жалобы свидетельствуют в пользу заболевания опорно-двигательного аппарата, а не ЗПА.
В каких случаях требуется углубленное обследование пациента с подозрением на заболевание периферических артерий?
Имеется 5 основных показаний к направлению пациента с подозрением на ЗПА на углубленное обследование в специализированный кабинет УЗИ.
Проведение скрининга
Во время скрининга (массового обследования) обследуют лиц, не имеющих явных признаков ЗПА, в некоторых случаях возникают основания (обычно высказываемые самим обследуемым) подозревать скрытую форму болезни. Тогда возникает необходимость углубленного обследования во время скрининга, особенно для этого требуется привлечение врачей УЗИ. Со временем, возможно экономическая эффективность такого подхода станет очевидной, поскольку ультразвуковое сканирование является недорогим методом.
Наличие у пациента признаков ЗПА, выявленных по данным анамнеза и во время врачебного осмотра, но недостаточных для установки точного диагноза. В такой ситуации применение объективных, инструментальных методов исследования. Таких так УЗИ сосудов, позволяет точно верифицировать, либо отвергнуть предположительный диагноз.
Поскольку ЗПА сопряжено со значительным риском развития некоторых других артерий, включая коронарные и мозговые, очень важно получить объективную информацию о состоянии артерий его нижних конечностей до того, как поставить ему диагноз.
Помимо всего прочего, пациентам с верифицированным поражением артерий на ультразвуковом сканировании, как правило, назначают дополнительные исследования, направленные на выявление атеросклеротических изменений в сонных и коронарных артериях, которые часто дороги и/или недоступны как УЗИ. Естественно, нет смысла направлять больных на дорогие исследования, не подтвердив объективно у них стенозы сосудов.
Выявление тяжести состояния пациентов с уже установленным атеросклерозом артерий. Часто сам факт ЗПА сомнений не вызывает, но важно отследить прогрессирование и оценить тяжесть течения болезни у конкретного больного. Именно поэтому бывает необходимо определить, достаточно ли далеко зашло заболевание, чтобы сопоставить с выявляемой у больного клинической симптоматики, поскольку в отдельных случаях симптомы болезни бывают не настолько клинически обнаружены‚ чтобы быть непереносимыми для пациента. Ультразвуковое обследование показывает, что кровоснабжение конечностей нарушено весьма существенно и для предупреждения ранних тяжелых осложнений требуется хирургическая реваскуляризация. Иногда у пациента на ногах имеются незаживающие раны. В таких ситуациях необходима оценка кровоснабжения на определенном участке (в частности, методом чрескожной оксиметрии) для того, чтобы понять, может ли недостаточность кровенаполнения быть причиной плохого заживления ран. С помощью комплексного подхода можно также оценить возможность малоинвазивной реваскуляризации сосудов.
|
