Атеросклероз периферических артерий и другие сердечно-сосудистые болезни
Заболевание периферических артерии и сопутствующий коронарный атеросклероз. При прогнозировании течения заболеваний периферических артерий (ЗПА) следует учитывать тот факт, что у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей почти всегда высока возможность формирования сердечно-сосудистых проблем, свзанных атеросклеротическим сужением коронарных или церебральных артерий. Многие эпидемиологические исследования указывают на то, что заболеваемость ЗПА очень хорошо отражает и вероятность развития других болезней, в основе которых лежит атеросклероз. Уровень корреляции между заболеваемостью ЗПА и ИБС или ишемическим инсультом зависит главным образом от чувствительности и диагностической точности методов оценки тяжести атеросклеротического поражения кровеносных сосудов.
В отделении сосудистой хирургии Красноярска обнаружено, что 40—60% больных с перемежающейся хромотой одновременно страдают от ИБС (диагностируемой на основании клинической картины, данных анамнеза и изменений на ЭКГ). Примерно у 25 - 50% пациентов с перемежающейся хромотой при дуплексном сканировании выявляют нарушение кровотока в сонных артериях. Мы специально оценивали частоту других проявлений атеросклеротического поражения кровеносных сосудов у пациентов в Красноярске с заболеваниями артерий ног в ходе длительного наблюдения и было найдено, что 58% больных имелась сопутствующая ИБС, а у 35% развился (или имелся в анамнезе) ишемический инсульт. Наконец, существуют наблюдения, в ходе которых у пациентов выявлена корреляция между ЗПА и показателями поражения артерий - толщиной интимы и средней оболочки сонных артерий и выраженностью кальциноза коронарных артерий.
Перемежающаяся хромота
Известно, что у больных с перемежающейся хромотой повышен риск стенокардии, сердечной недостаточности, инфарктов миокарда (ИМ), ишемических инсультов, внезапной сердечной смерти. Вообще смертность среди таких пациентов значительно выше средней. В ряде клиник Красноярска подтверждено, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин с перемежающейся хромотой превышает величину этого показателя среди мужчин такого же возраста, не имеющих перемежающейся хромоты, в 3 раза.
Бессимптомная стадия заболевания периферических артерий у пациентов, страдающих бессимптомным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, выявляющимся на основании дуплексного сканирования сосудов или других неинвазивных показателей, вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них также повышена. По результатам дуплексного сканирования следует, что при снижении линейной скорости кровотока повышена вероятность коронарных или церебральных сосудистых катастроф.
Недавние наблюдения, посвященные анализу корреляций между ЗПА и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, показал, что прогнозирование развития ИБС или ишемического инсульта по величине лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9 характеризуется чувствительностью (т.е. долей истинно больных среди тех обследованных, в отношении которых был поставлен диагноз с помощью применявшегося метода) 96% и специфичностью (т.е. долей не страдающих диагностированной патологией лиц среди тех, кому такой диагноз был поставлен с помощью применявшегося метода) 92%. Если же данный подход применяли для прогнозирования смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, то чувствительность составляла уже 41%, а специфичность — 88%. При низких значениях ЛПИ вероятность смерти от любых причин значительно выше средней, что позволяет применять величину ЛПИ как прогностический показатель смертности.
Диагностика болезней артерий выявило, что сравнительная вероятность нефатального инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении 5 лет у больных с ЛПИ на начало наблюдения менее 0,9 составляют 1,38; 1,98 и 1,85 соответственно. Данные получены с коррекцией на возраст, пол, наличие ИБС и СД. Самые последние результаты этого наблюдения, полученные через 12 лет после его начала, подтверждают, кроме того, что у пациентов с величиной ЛПИ на начало исследования менее 0,9 также достоверно (даже с учетом общепризнанных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии) повышен риск фатального ИМ. Из данных Фремингемского исследования, в ходе которого обследовали 251 мужчину и 423 женщины в возрасте 80 лет и старше, следует, что при ЛПИ менее 0,9 в 2 раза повышен риск ишемического инсульта, но риск развития ИБС такой же, как у пациентов с нормальным ЛПИ. Исследование состояния сердечно-сосудистой системы, проведенное в США, в котором принимали участие больные в возрасте старше 65 лет, показало, что при ЛПИ менее 0,9 достоверно повышены вероятность развития как новых приступов ИБС, так и ее рецидивов. Наконец, данные исследования показывают, что при ЛПИ менее 0,8 вероятность развития инсульта в течение 7 лет возрастает в 5 раз по сравнению с аналогичными пациентами с нормальным ЛПИ.
Критическая ишемия нижних конечностей
Нужно заметить, что смертность среди больных критической ишемией (КИК), как общая, так и вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, достаточно высока. Даже в сравнении с людьми, страдающими перемежающейся хромотой, риск развития ИМ, инсульта или смерти от сосудистой патологии у пациентов с КИК выше в 3 раза. Имеется незначительное количество исследований, в ходе которых наблюдали больных КИК. По расчетам сосудистых хирургов в Красноярске, около 20% пациентов с КИК умирают в течение года. Судя по результатам другого исследования, на протяжении 5 лет умирают 40—70% больных КИК. Итоги других работ были аналогичными: из 574 наблюдавшихся людей с КИК 21,9% умерли в течение года. Важно заметить, что смертность от сердечно-сосудистой патологии среди больных КИК значительно выше смертности от других заболеваний (34,5% против 8,5%).
Заключение
ЗПА является проявлением атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Клинически ЗПА проявляется по-разному: это может быть бессимптомное течение, перемежающаяся хромота или КИК (приводящая к тяжелым последствиям).
Эпидемиологические исследования показывают, что ЗПА — достаточно распространенная болезнь, выявляемая у значительной части взрослых лиц повсеместно. Доля населения, страдающая перемежающейся хромотой, варьирует, по разным сведениям, в пределах от 1 до 14%. Распространенность бессимптомного ЗПА, выявляемого при неинвазивном обследовании состояния кровоснабжения ног на дуплексном сканировании, значительно выше, и количество лиц, страдающих таким ЗПА, составляет 3 - 22%. Соотношение количества пациентов с симптомным ЗПА к таковым лицам, имеющих бессимптомное заболевание, варьирует в пределах 1:6. Обнаружены предрасполагающие причины, наличие которых в анамнезе повышает вероятность развития ЗПА. Это преклонный возраст, курение, СД, дислипидемии, артериальная гипертензия. Курение и СД также существенно увеличивают вероятность и скорость прогрессирования ЗПА из бессимптомной стадии в заболевание с клиническими проявлениями.
У большинства пациентов с перемежающейся хромотой при правильной тактике лечения удается добиться длительной, не менее 5 лет, ремиссии ЗПА, и только у 10—15% таких пациентов со временем развивается КИК. Скорость развития ЗПА у лиц с бессимптомным течением этой болезни исследована недостаточно. Надо понимать, что и у больных перемежающейся хромотой, и у людей с бессимптомным ЗПА значительно повышена вероятность иных сердечно—сосудистых заболеваний.
Во время эпидемиологических исследований для диагностики ЗПА обычно применяют неинвазивные методы. Чаще других с этой целью используют измерение ЛПИ, который является достаточно точным и специфичным маркером доклинической стадии ЗПА и генерализованного атеросклероза. Соответственно, при ЛПИ менее 0,9 повышен риск ИМ, ишемических инсультов и других проявлений системного атеросклероза. Кроме того, величина ЛПИ хорошо коррелирует с величиной других неинвазивных показателей состояния кровотока в различных артериях.
Итак, ЗПА — весьма распространенная болезнь, особенно если учитывать и лиц с бессимптомной формой болезни. В то же время течение бессимптомного ЗПА исследовано недостаточно. Для того чтобы выявить лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, требуется определить факторы риска, которые способствуют переходу ЗПА из бессимптомной стадии к клинически выраженному течению. Кроме того, необходимы исследования механизмов развития ЗПА на ранних стадиях этой патологии.
|
