Заболевания периферических артерий

Сосудистые хирурги выяснили, что атеросклеротическое поражение артерий может проявляться как локально, например, в виде поражения нижних конечностей, так и системно - в виде развития ИБС и ишемических инсультов. Интересно, что только у незначительной части пациентов развивается прогрессирующее атеросклеротическое поражение сосудов ног, а подавляющее большинство больных атеросклерозом страдают от поражения других кровеносных сосудов. Об основных стадиях развития заболеваний периферических артерий (ЗПА) познакомит наш сосудистый хирург.

Перемежающаяся хромота и бессимптомная стадия болезни

Перемежающаяся хромота может иметь волнообразное течение с периодами стабилизации или обострения клинических проявлений вплоть до необходимости хирургического вмешательства в отделении сосудистой хирургии или даже ампутации пораженной конечности. Клинические наблюдения сосудистых хирургов показывают, что в большинстве случаев, к счастью, можно достигнуть улучшения или стабилизации состояния пациента с перемежающейся хромотой. Наблюдения сосудистых хирургов в Красноярске показывают, что при правильно проводимом консервативном лечении у 75% больных с перемежающейся хромотой состояние остается стабильным на протяжении 5-18 лет. Судя по данным Фремингемского исследования, только у 30% пациентов с перемежающейся хромотой симптоматика сохраняется более 4 лет. Наконец, из результатов сосудистого лечения следует, что прогрессирование перемежающейся хромоты отмечают не более чем в 15-30% случаев, причем в это число входят и те 25% больных, которым со временем потребовалось хирургическое вмешательство. Ампутация была необходима у 4% пациентов с перемежающейся хромотой.
Вместе с тем неясно, в какой доле случаев происходит прогрессирование бессимптомного ЗПА в симптомную форму. Имеющиеся данные свидетельствуют, что заболевание может оставаться бессимптомным до тех пор, пока больной активен физически и его ноги испытывают постоянную нагрузку. Так, судя по результатам исследования, только в 20% случаев у больных с бессимптомным ЗПА в течение 10 лет развивается перемежающаяся хромота и только у 8% больных на протяжении этого времени развивается критическая ишемия конечностей. Можно оценивать степень прогрессирования бессимптомной ЗПА и по критериям, определяемым неинвазивно, в частности по дуплексному сканированию артерий ног.
Интересно, что величина скорости кровотока на допплерографии сосудов на ноге, исходно пораженной сильнее (имевшей более низкий показатель на начало наблюдения), на протяжении 12 лет менялась слабее, чем на исходно менее затронутой болезнью. В то же время скорость снижения кровотока на Узи сосудов на исходно менее пораженной ноге была значительно выше. Скорее всего, такой ход событий отражает системный характер имеющегося у пациента атеросклеротического поражения сосудов. В ходе этого исследования было выявлено, что у больных, страдавших на начало наблюдения перемежающейся хромотой, скорость снижения линейной скорости кровотока со временем была значительнее, чем у пациентов с бессимптомным ЗПА.

Критическая ишемия нижних конечностей (КИК)

Исследовать естественное течение проявлений критической ишемии очень сложно, поскольку большинству больных на протяжении всего заболевания проводят периодическое лечение, направленное на улучшение и нормализацию кровообращения. Тем не менее показано, что потребность в ампутации пораженной конечности развивается у 10—40% больных КИК, тогда как остальным бывает достаточно медикаментозной поддерживающей терапии. Естественно, доля больных, требующих ампутации, при КИК выше, чем при перемежающейся хромоте. Согласно данным наблюдениям в отделении сосудистой хирургии в Красноярске, в 65% случаев КИК удается добиться реваскуляризации конечности, и только у 5% пациентов с такой патологией в течение ближайшего года требуется ампутация. По другим сведениям, доля больных КИК, у которых удалось добиться восстановления кровоснабжения ног, составляет 45%, тогда как доля тех пациентов, которым на протяжении последующих 2 лет пришлось ампутировать пораженную конечность, составила 10%. В одном из последних проведенных наблюдений за группой больных КИК на протяжении 6 месяцев потребовалось ампутировать пораженную конечность в 12% случаев, а еще у 20% пациентов хроническая КИК продолжала сохраняться.

Факторы, увеличивающие риск прогрессирования заболевания периферических артерий

В настоящее время, имеется краткий объем информации, касающейся факторов, способствующих прогрессированию ЗПА из бессимптомной в симптомную форму, весьма мал. Доказано, что курение и сахарный диабет способствуют прогрессированию уже развившейся симптоматики. Например, больные с перемежающейся хромотой, продолжающие курить, имеют существенно более высокий риск развития КИК, чем те, которые бросили курить.
Соответственно доля пациентов с перемежающейся хромотой, которым требуется хирургическая реваскуляризация конечностей, среди заядлых курильщиков в З раза выше, чем у малокурящих пациентов. Наконец, курящим больным с перемежающейся хромотой чаще требуется ампутация конечностей по сравнению с теми, кто бросил курить после постановки диагноза заболевание периферических артерий.
Установлено также, что у больных сахарным диабетом (СД) болезнь обычно прогрессирует быстрее и протекает тяжелее, чем у пациентов без этой патологии. Например, риск внезапного развития ишемии конечности у больных с перемежающейся хромотой на фоне СД составляет 35%, риск возникновения необходимости в ампутации пораженной ноги — 21%. В то же время у пациентов с перемежающейся хромотой без диабета риск внезапной ишемии не превышает 20%, а риск ампутации — 3%. Известно, что гангрена пораженной ноги и необходимость ее ампутации у пациентов с ЗПА на фоне СД возникают в 10 раз чаще, чем у больных с ЗПА с такой же степенью тяжести, не страдающих диабетом.
Вероятность прогрессирования ЗПА может быть предсказана при проведении УЗИ артерий в момент диагностирования патологии. У пациентов с перемежающейся хромотой было показано, что величина снижения скорости кровотока является наиболее значимым прогностическим фактором прогрессирования ЗПА. По данным другого исследования, при низкой величине кровотока на дуплексном сканировании вероятность того, что в течение ближайших 6,5 лет произойдет быстрое прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов ног, в 2,4 раза выше, чем в тех случаях, когда скорость кровотока относительно высока. 
Помимо обследования на УЗИ сосудов, предсказать вероятность обострения ЗПА можно по выраженности и характеру течения перемежающейся хромоты. В частности, если перемежающаяся хромота возникает внезапно, вероятность улучшения и стабилизации симптоматики ЗПА в 2 раза выше, чем в тех случаях, когда она развивается постепенно и отличается возрастающей тяжестью. Имеются данные, согласно которым у женщин перемежающаяся хромота обычно протекает менее выраженно. В целом количество мужчин, страдающих этим недугом, превышает таковое женщин в 2 раза. Однако если рассматривать это соотношение на более поздних стадиях ЗПА, то оно будет составлять, по разным сведениям, от 3:1 до 13:1 в пользу мужчин.