Метастазы печени на УЗИ (продолжение)

Обсуждение признаков метастазов по данным УЗИ

«Знак удара». Нормальные краевые выпуклости на УЗИ печени уже обсуждались несколько раз, включая квадратную долю, хвостатую долю, инфраренальную выпуклость и некоторые диафрагмальные выпуклости.

«Знак ребра». Печеночный край может иметь несколько округлых зон, которые не являются патологическими. Я уже указывал на изменчивость длины левой доли и ее последствия в отношении края, зоны вхождения ложной связки и правой стороны нижнего края. Вообще говоря, патологические выпуклости имеют короткий радиус, который нарушает гармонию контуров.

Гипоэхогенные регионы. В некоторых наклонных рекуррентных срезах на УЗИ желчный пузырь может давать вид округлого гипоэхогенного очага внутри паренхимы печени. Как только анатомия желчного пузыря становиться понятной, это не должно вызывать никаких проблем. Тем не менее, иногда, если есть сомнения, можно дать жирную пищу для сокращения желчного пузыря. Другие гипоэхогенные изображения в печени могут быть венозными. Возможно получить изображения поперечных срезов сосудов, которые имеют округлый вид и могут возникать из печеночных или портальных вен. Расширенные вены, особенно слияние средней и левой печеночных вен, могут также приводить к появлению кистозных поражений. Такая дилатация может встречаться даже при отсутствии стазиса. Различие между сосудами и кистозными поражениями легко сделать, изучая по УЗИ ход ветвление сосудов, а также их стенок или с помощью цветного ультразвукового допплера.

Как уже упоминалось, когда речь идет о частичном стеатозе, существует другой тип неоднозначного изображения, которое раньше считалось крайне редким, но это наблюдается у многих пациентов с ожирением. У таких пациентов иногда можно увидеть яйцевидную область, которая является гипоэхогенной и, по-видимому, внутрипеченочной. Это видимая «опухоль» находиться позади ворот и около шейки желчного пузыря. Однако часто регистрируется несколько несоответствий. В некоторых косых срезах нижний полюс образования находился очень близко к желудку, тогда как в других он находится вблизи ворот. Радионуклидное сканирование было нормальным, и срезы КТ не показали никаких признаков массы. С тех пор я научился распознавать этот образ и довольно часто находил его у толстых людей. «Хиларная подушка» всегда показывает один и тот же гипоэхогенный вид, а в случае ее присутствия постоянно находится непосредственно перед ложем желчного пузыря.

Как уже упоминалось, «хиларные подушечки», которые я первоначально не мог объяснить, связаны с частичным стеатозом: гипоэхогенная область является нормальной тканью в сегменте 4, окруженная гиперэхогенной жировой инфильтрацией. Снижение кровотока в 4 сегменте объясняет это распределение стеатоза. Подобные изображения обнаруживаются в других сегментах, таких как сегмент 5, рядом с желчным пузырем. Стеатоз может вызвать другие запутанные изображения, на этот раз гиперэхогенные.

Гиперэхогенные регионы. Частичный стеатоз приводит к появлению на УЗИ печени гиперэхогенных полей, напоминающих инфильтративные метастазы. Но неповрежденные вены пересекают жировую инфильтрацию, тогда как от метастазов вены деформируются. Анализ внутрипеченочных вен позволяет уточнить запутанные изображения узлового стеатоза. И здесь узелки пересекаются неповрежденными венозными ветвями, которые никогда не отображаются в метастатических узлах. Путем реконструкции трехмерной анатомии с последовательным ультразвуковым сканированием в реальном времени портальная борозды, междолевая борозда и венозная связка были правильно идентифицированы.

Общие ультразвуковые особенности печеночных метастазов в единичных узлах

Одиночные узелки влияют на эхоструктуру локально, что приводит к изолированной гипоэхогенной области, изолированной области, повышенной эхогенности или узлу типа «яблочко». Когда они поверхностны, они могут изменить печеночный контур и произвести локализованную выпуклость. Часто узелок как правило локальный, и для выявления более тонких нарушений необходимо тщательное обследование остальной части печени. Субдиафрагмальные отложения брюшины, ущемляющие купол печени, могут имитировать маргинальные печеночные метастазы. 

Несколько узловых образований печени на УЗИ 

В этих случаях присутствуют выпуклости и изменения контура, а также аномалии текстуры. Может быть гепатомегалия. Несколько узлов могут также привести к появлению «снежной бури» или появлению «сита». Чаще всего различные типы поражений присутствуют в комбинации. Наблюдение нескольких метастазов требует идентичных плоскостей сканирования для каждого последующего обследования. Это требует точных анатомических ориентиров. Нумерация и измерение каждого отдельного узла являются обязательными этапами обследования. 

Гистологические корреляции с ультразвуковым исследованием метастазов печени 

Было бы неправильно вводить гистологический диагноз происхождения метастазов из ультразвукового исследования. По моему опыту, морфологические проявления метастазов из каждого типа первичной опухоли слишком различные, чтобы можно было даже предположить. Мне удалось найти только один относительно постоянный вид: метастазы из меланомы, которые я видел, и они обычно имеют тип «сита». Многие врачи УЗИ утверждают, что метастазы из желудочно-кишечного тракта и особенно толстой кишки очень гиперэхогенные. Это, несомненно, часто так. Но у меня сложилось впечатление, что с улучшением сканеров разнообразие видимых повреждений увеличилось. Отложения разных морфологических типов могут быть обнаружены у одних и тех же пациентов и в разных эволюционных фазах.

Гиперваскуляризированные метастазы в печени являются исключительным явлением, обычно возникающим из почечно-клеточного рака. Поэтому цветовой допплер редко бывает положительным при метастазах. Цветовой допплер более полезен при изучении взаимосвязей образований с ветвями сосудов печени.

Наилучшим решением проблемы определения первичного очага или метастаза, если необходимо принимать решение, является пункционная биопсия. Нередко сама ультрасонограмма будет показывать как первичную опухоль, так и метастатическую (рак почки, рак поджелудочной железы).

По сути, УЗИ печени является неотъемлемой частью всего обследования брюшной полости и никогда не проводится в одиночку. Обследование верхней части живота включает исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, и полное обследование обоих зон позволит зафиксировать наличие первичных опухолей или связанных с ними признаков. Это особенно важно для лимфомных поражений, таких как увеличенные лимфатические узлы, злокачественный асцит или плевральные выпоты.