Макроскопическая картина сифилитического аортита, неосложненного атеросклерозом, обычно настолько характерна, что едва ли возможно ее принять за другой вид патологического изменения. Аорта в зоне патологического процесса бывает расширенной. Внутренняя оболочка аорты местами имеет вид блестящего белого фарфора и ее поверхность бывает покрыта складками. Шикл удачно сравнивает морщинистую поверхность внутренней оболочки аорты с кожей на кончиках пальцев, набухшей после длительного пребывания рук в воде. Часто наблюдаются неправильные овальные участки впалой, значительно измененной внутренней оболочки аорты с выпячиванием всей стенки аорты. На срезе в этих местах средняя оболочка бывает явно истончена, тогда как внутренняя и наружная оболочки бывают утолщены. У людей преклонного возраста типичная картина интимы бывает одновременно частично изменена атеросклерозом, при котором в утолщенной интиме находятся желтоватые пятна, образовавшиеся вследствие осаждения липоидов; в местах, пораженных атероматозными изменениями, может возникнуть кальцификация или даже изъязвление внутренней оболочки аорты.
В большинстве случаев считают, что в раннем периоде не леченного сифилитического аортита микроскопические изменения встречаются почти исключительно в наружной и средней оболочках аорты. При этом поражение vasa vasorum в наружной оболочке аорты считается первичным патологическим изменением. Поражение корня аорты сифилитическим процессом объясняется наличием богатой сети vasa vasorum в этой части аорты. В наружной оболочке аорты наблюдаются скопления лимфоидных и плазматических клеток вокруг vasa vasorum, пролиферация интимы этих сосудов, ведущая к сужению и даже к их закупорке (endarteriitis obliterans syphilitica) и размножение коллагеновых волокон (периаортит). Наиболее тяжелые изменения происходят в средней оболочке аорты. Поэтому процесс часто называют сифилитическим мезаортитом. Согласно вышеприведенному мнению, изменения в медии возникают вторично вследствие ишемии стенки аорты при закупорке vasa vasorum в наружной оболочке аорты. Эти изменения обычно имеют вид многочисленных мелких очагов некроза и бесследно исчезают. В дальнейшем течении процесса некротические изменения замещаются грануляционной тканью и рубцеванием. С течением времени в пораженном участке стенки аорты может произойти почти полное разрушение мышечных и эластических волокон средней оболочки и замещение их рубцовой тканью. Пролиферацию средней оболочки, ведущую к ее фиброзному утолщению, принято вообще считать вторичным явлением, вызванным переходом воспалительного процесса из средней оболочки, или даже процессом компенсации с целью замены разрушенной средней оболочки. В противоположность этому, Шикл и Рашка, путем систематического гистологического исследования стенки аорты у больных сифилитическим аортитом, обнаружили в интиме не только очаги некроза и свежие воспалительные изменения, но, как правило, также и трепонемы, так что поражение средней оболочки и комиссур полулунных клапанов аорты имело характер активного сифилитического процесса.
Рано или поздно стенка аорты, ослабевшая вследствие потери эластичности в порайонных сифилисом местах, поддается напору кровяного давления диффузно, или же в наиболее слабых местах. Может возникнуть диффузное, цилиндрическое или веретенообразное расширение аорты, поражающее участок аорты различной длины, или же образующее мешковидную аневризму. Большое значение имеет локализация и степень изменений в отдельных случаях.
Изменения возникают чаще всего и бывают наиболее ярко выражены в восходящей аорте. Процесс начинается обычно в корне аорты непосредственно под синусом Вальсальвы, переходя оттуда на упомянутые синусы и клапаны аорты, а также и восходя по направлению к аортальной дуге.
При распространении процесса на аортальные пазухи может произойти сужение и даже полная закупорка венечных артерий за счет утолщенной средней оболочки аорты. Вследствие расширения корня аорты ненормально расширяется левое артериальное устье, и отдельные створки полулунных клапанов аорты часто не могут закрыть отверстия. Этим объясняется возникновение относительной недостаточности полулунных клапанов аорты при сифилитическом аортите.
Однако сифилитический процесс довольно часто переходит непосредственно на клапаны аорты, вследствие чего возникает также и органическая недостаточность клапанов аорты. Поражение клапанов аорты чаще всего вызывается переходом воспалительного утолщения средней оболочки в виде языкообразного инфильтрата на комиссуры полулунных клапанов. Вследствие расширения комиссур, увеличивается расстояние между отдельными створками клапана, препятствуя их полному смыканию, и в то время, когда полулунные клапаны должны были бы быть закрытыми, они пропускают часть крови обратно из аорты в желудочек. В противоположность этому, спаивание кромок створок клапана в комиссурах, ведущее к сужению артериального устья, так часто наблюдаемому при ревматическом поражении клапанов аорты, при сифилисе аорты отсутствует. Возникновению недостаточности клапанов аорты при сифилитическом аортите может содействовать также и то обстоятельство, что свободная кромка створки клапана может срастись со стенкой аорты. Иногда сифилитический процесс в аорте нисходит из аортальных пазух на основание клапанов, поражает непосредственно клапаны и вызывает их укорочение. В редких случаях описывается гуммозный вальвулит с последующим неравномерным утолщением одной или нескольких створок полулунных клапанов и различной степенью дефекта клапанов.
В виде исключения наблюдается поражение передней створки митрального клапана, которая может подвергнуться деформации вследствие воспалительной реакции, нисходящей с клапанов аорты, или же вследствие сморщивания поврежденного клапана аорты. Поражение двустворчатого клапана собственно сифилитическим процессом бывает так редко, что сифилитическое происхождение порока двустворчатого клапана не может быть клинически установлено даже при наличии сифилиса в анамнезе, положительной реакции Борде-Вассермана и отсутствии анамнестических данных о перенесенном ревматическом заболевании.
В дистальном направлении сифилитический процесс поражает аорту на различном расстоянии. Нередко поражение ограничивается восходящей аортой, частью дуги аорты, заканчиваясь в местах отхождения больших шейных сосудов. Менее часто поражает и нисходящую часть грудной аорты и в большинстве случаев кончается в местах прохождения аорты сквозь диафрагму. Брюшная аорта бывает лишь в редких случаях поражена сифилисом. Но и в тех случаях, когда сифилитический процесс поражает грудную аорту по всей ее длине, или же доходит до брюшной аорты, наиболее значительные изменения обычно наблюдаются в начале восходящей аорты непосредственно над полулунными клапанами. В противоположность этому, при атеросклерозе восходящая аорта довольно часто остается сравнительно нетронутой. Наиболее значительные изменения, вызванные атеросклерозом, начинаются обычно лишь в дуге аорты в местах отхождения больших шейных сосудов, возрастают в дистальном направлении к брюшной аорте и бывают наиболее ярко выражены именно в брюшной аорте непосредственно над разветвлением. Более тяжелые случаи поражения восходящей аорты атеросклерозом вызывают подозрение, что атеросклеротический процесс сопряжен с сифилитическим аортитом.
|
