Оценка грудного выхода при физиологическом тестировании до УЗИ
На УЗИ артерий верхних конечностей обычно обращаются пациенты с болевым синдромом. У пациента с нарушением кровообращения в верхних конечностях, например с холодными, болезненными или онемевшими конечностями в зависимости от положения руки, может наблюдаться сдавление сосудов на выходе из грудного отдела. Эта патология называется в литературе по-разному: синдром компрессии на выходе из грудной клетки, синдром выхода из грудной клетки, синдром верхней апертуры, нейрососудистый компрессионный синдром плечевого пояса. Как известно, выходными границами артерии, вены и шейного сплетения из грудного отдела являются ключица, первое ребро и лестничные мышцы. Синдром выхода из грудной клетки на ультразвуковом исследовании довольно распространенная проблема, обычно нейрогенная и вызванная поражением плечевого сплетения и / или подключичных сосудов при их выходе из грудной клетки. Из-за анатомии грудного выхода артерия и нервы проходят вместе, в то время как вена отделена от них передней лестничной мышцей. Ограничение грудного выхода вызывает симптомы из-за частичного или полного сдавления нервов (в 95% случаев), вены (в 3–4% случаев) и артерии (в 1–2% случаев), когда рука находится в определенных положениях.
Повторяющееся сдавление сосудов с течением времени может повредить стенку артерии или вены, что приведет к повреждению интимы, образованию тромба или тому и другому, что хорошо определяется на УЗИ. На более поздних стадиях может образоваться стеноз, приводящий к постстенотической аневризме. Тромб, образовавшийся в аневризме и часто определяемый при ультразвуковом исследовании, может эмболизировать дистально и вызывать острые симптомы ишемии кисти. Вторым местом возможной компрессии артерии является подмышечная артерия у малой грудной мышцы. Таким образом, в случаях острой дистальной эмболизации следует учитывать, что эмбол мог происходить не только из сердца или магистральных сосудов, но и из подключичной или подмышечной артерии.
Большинство пациентов с неосложненным синдромом грудной апертуры (без тромба, атеросклеротических бляшек или аневризмы) не жалуются на руку, если она не находится в определенном положении. Дискомфорт, который испытывает пациент, скорее всего первоначально, является результатом сдавления нерва, а не временной потери кровотока из-за компрессии артерии. Пациент описывает боль или онемение и потерю чувствительности, когда рука находится в предсказуемом и воспроизводимом положении, например, при расчесывании волос или вождении автомобиля (руки находятся в постоянном положении на рулевом колесе). Симптомы проходят вскоре после того, как рука меняет положение.
Оценка грудного выхода должна обычно начинаться с клинической оценки пульса в покое и регистрации сегментарного давления. Эта оценка должна быть дополнена проверкой синдрома грудного выхода с использованием следующей методики. Датчик плетизмографа прикрепляется к пальцу, обычно к указательному, или датчик УЗИ с допплером удерживается для захвата сигналов с лучевых или локтевых артерий. Устройство настроено на подачу сильного сигнала покоя. При использовании допплеровского зонда необходимо соблюдать осторожность, чтобы не изменить положение зонда во время исследования. Затем исследователь заставляет пациента сидеть очень прямо и направляет его через различные положения рук.
Обычно мы начинаем УЗИ верхних конечностей с максимально отведенной руки и повернутой наружу, при этом плечи максимально отведены назад. Затем руку направляют через все возможные положения, в то время как исследователь наблюдает за сигналами на плетизмографе или на экране аппарата УЗИ с допплера на предмет уменьшения амплитуды сигнала или полного выравнивания формы волны. Если определено положение, в котором сигналы теряются, а затем возвращаются, когда рука перемещается из этого положения, тест положительный и указывает на синдром грудного выхода.
Поместив руку в то же положение, вы должны воспроизвести результаты. Следует позаботиться о том, чтобы врач УЗИ случайно не отодвинул допплеровский датчик от контролируемой артерии во время позиционирования, так как это может быть потенциальным источником ложноположительных результатов. По этой причине рекомендуется использовать плетизмографию. Ее также можно использовать для воспроизведения результатов и подтверждения падения артериального давления. Тест легче провести двумя врачами. Один исследователь остается позади пациента и оказывает легкое давление на спину пациента, удерживая допплеровский зонд над лучевой или локтевой артерией. Затем другой исследователь может управлять устройством плетизмографа и отслеживать формы волны, наблюдаемые при изменении положения руки.
Положительный результат предполагает наличие синдрома грудного выхода, но многие пациенты без симптомов могут иметь положительный результат, когда одна или обе руки находятся в крайнем положении. Этот факт вызывает разногласия по поводу использования одного этого теста для диагностики синдрома грудной апертуры.
Если доплеровские сигналы, кривые плетизмографа и формы волны допплера не уменьшаются при различных положениях руки, маневры следует повторить, повернув голову влево, вправо и наклонив голову вверх, а затем вниз. Если все эти маневры не позволяют идентифицировать положение, в котором сигналы кровотока и давления ослаблены, тест отрицательный на синдром артериального торакального выхода. Это не обязательно означает, что у пациента нет компрессии грудного выхода, только то, что этот тест не смог идентифицировать артериальную обструкцию.
Дуплексное сканирование при синдроме грудной апертуры
Диагноз синдрома грудной апертуры подтверждается, если стеноз подключичной или подмышечной артерии визуализируется с помощью дуплексной визуализации с рукой в положении, которое вызывает аномальные результаты. Цветной и импульсноволновой допплер, или если аневризма выявляет данное состояние. Находка подтверждает наличие значительного и повторного артериального сдавления при пробах. Меньшие степени стеноза также можно обнаружить во время определенных маневров рукой на дуплексной сканировании. Следует также обратить внимание на компрессию подмышечной артерии в области малой грудной мышцы.
Если произошла периферическая эмболизация, следует рассмотреть ее происхождение от подключичной или подмышечной артерии и искать постстенотическую аневризму на УЗИ артерий верхних конечностей. Однако наличие аневризмы не является чувствительным признаком наличия сдавления артерии. Результаты, полученные только с помощью допплеровской визуализации, следует интерпретировать с осторожностью, потому что у многих «нормальных» людей может быть внешняя компрессия этих артерий на ультразвуковой допплеровской визуализации во время позиционных маневров.
Практические советы при ультразвуковом исследовании артерий верхних конечностей
- Синдром грудной апертуры — это в основном неврологический синдром, при котором случаи артериального стеноза составляют от 1% до 2% пациентов с синдромом.
- Подтверждение артериальной формы синдрома грудного выхода требует демонстрации потери скорости или прекращения артериального потока и / или сигналов давления на плетизмографе, когда пациент помещает свои руки в определенное положение.
- Использование плетизмографии приветствуется по сравнению с использованием простой регистрации формы допплеровской волны.
- Прямая визуализация в определенных положениях руки может использоваться для подтверждения внешнего сжатия проксимальных подключичных или подмышечных артерий.
- Наличие аневризмы (постстенотическая дилатация) является специфическим, но малочувствительным признаком синдрома грудной апертуры, когда он связан со стенозом.
|
