УЗИ при циррозе печени (начало)

Морфологические изменения при циррозе печени и портальной гипертонии при ультразвуковом исследовании

Эта глава особенно актуальна для Красноярска. Около 30% госпитализированных пациентов в моем городе присутствуют или имеют (в последнем случае они были временно госпитализированы в отделение гастроэнерологии) симптомы, связанные со злоупотреблением алкоголем (50%, включая травматические, неврологические и психиатрические случаи). Несмотря на многолетние исследования, мы не смогли выделить ультразвуковое изображение, характерное для пива, вина или ликера. Во Франции школа Гилеля считает, что им удалось определить признаки цирроза печени из-за употребления разных алкогольных напитков, которые отличаются. Школа Shammai говорит, что это невозможно, потому что разрешение современных ультразвуковых приборов недостаточно. Мое собственное мнение состоит в том, что отсутствие специфичности — это вина пациентов, которые вообще не заинтересованы в научных исследованиях и безрассудно смешивают свои напитки, чтобы запутать статистический анализ. Цирроз также осложняет хронический вирусный гепатит.

Морфологические проявления цирроза на УЗИ

Гепатомегалия и белая печень является одним из проявлений цирроза печени на УЗИ, хотя в других случаях может быть просто гепатомегалия. Критерии гепатомегалии были рассмотрены в других статьях. При цирротической гепатомегалии в начале заболевания печень легко передает ультразвук, поэтому легко получить глубокое проникновение эхолокации. Эхоструктура остается довольно однородной. Мы называем это проявление цирроза печени I типа.

Когда эхогенность очень выражена, она попадает в категорию белой печени, определенной в других темах блога. Это проявление диффузного стеатоза, и жировая инфильтрация может быть подтверждена компьютерной томографией (КТ). Начальные стадии стеатоза быстро обратимы, если соблюдается строгая диета. Однако при частичном стеатозе эхогенность печени вместо диффузного может быть неоднородной из-за гиперэхогенных областей, рассеянных с интактными, по-видимому, гипоэхогенными областями. Когда гетерогенность на УЗИ печени является результатом опухоли, вены, особенно системные, часто деформируются. Однако в области стеатоза такой деформации не происходит. Это повод снова упомянуть, что ткань печени однородна по эхогенности и не очень ослабляется при гемосидерозе и болезни Вильсона. Однако при гемосидерозе компьютерная томография показывает повышенное затухание рентгеновских лучей, в то время как из-за содержания железа в печени флэш-последовательности магнитно-резонансной томографии (МРТ) весьма специфичны.

Стеатоз, фиброз и ретракция печени при ультрасонографии

Во многих случаях цирроза интенсивность эхо-сигналов снижается на глубине из-за повышенного затухания, несмотря на настройки увеличения компенсации по времени (TGC). Считалось, что это повышенное ослабление связано с фиброзом, но, согласно более поздним исследованиям, основным фактором ослабления считается стеатоз. Согласно полученным данным по УЗИ печени, увеличение ослабления возникает из-за многократного зеркального отражения на рассеянных островках жировой инфильтрации на уровне долей. Мы называем это сочетание гомогенной эхотекстуры и повышенного ослабления циррозом II типа.

В дальнейшем происходит изменение эхотекстуры с неоднородностью и, редко, небольшими зонами микронодулярности. Это можно назвать III типом цирроза. Фиброз и портальная гипертензия ответственны за уменьшение кровоснабжения, которое вызывает сегментарную или долевую атрофию. Это особенно верно для правой доли. Атрофия вызывает важные изменения в размере и форме печени. Более того, атрофия правой доли печени на УЗИ способствует развитию взаимного расположения толстой кишки, что чаще встречается у пациентов с циррозом. Это также вызывает заднее неправильное положение желчного пузыря.

Всякий раз, когда рассматривается диагноз цирроза, полезно соблюдать измерение толщины хвостатой доли. Компенсаторное утолщение того сегмента печени, который обладает автономной васкуляризацией, является классическим при фиброзе и портальной гипертензии, особенно при синдроме Бадда-Киари. Проводя УЗИ, необходимо определять отношение поперечной толщины хвостатой доли к толщине правой доли печени. Это соотношение не должно превышать 2: 3. Повышенное соотношение является специфическим признаком цирроза. В этой неоднородной, цирротической паренхиме малые портальные радиальные вены трудно увидеть. Печеночные вены имеют тенденцию к уменьшению в диаметре. При распространенном циррозе они могут не проявляться, пока при ультразвуковом исследовании не используется цветной допплер. Наоборот, артериальные ветви могут увеличиваться в диаметре, так как увеличение артериального снабжения компенсирует уменьшение портального кровотока. Таким образом, небольшие артериальные ветви, обычно слишком тонкие, чтобы быть раскрытыми, могут появляться рядом с портальными венами, вызывая тем самым ложные изображения двойного протокового вида (знак двустволки). Изображение смежного портального сосуда и расширенного желчного протока обнаруживается при механической желтухе. Это сосудистое изменение необходимо учитывать при обследовании больного желтухой с циррозом (или после трансплантированной печени у пациента с поздним портальным тромбозом). Полезно искать связанные признаки, которые будут обсуждены более полно позже: спленомегалия, асцит и признаки портальной гипертонии.

По мере того, как печень продолжает втягиваться, появляются неровности ее контура на УЗИ. Это небольшие поверхностные неровности, которые называют печеночными. Этот очень специфический вид «вбитой шляпки гвоздя» легко распознается в случае асцита. Показано, что это можно продемонстрировать даже без асцита благодаря высокочастотному датчику. Откровенная нодуляция может появиться из-за нерегулярной жировой инфильтрации и регенерации узлов (цирроз печени типа IIIb). Чисто узловой цирроз редок. Узлы обычно рассматриваются как узлы регенерации, тем более что крупные узлы регенерации могут иметь такой же вид, как и очаговая узловая гиперплазия. Направленная пункция таких узлов, которые могут напоминать многоочаговую гепатокарциному, не дает злокачественных клеток. Как ни парадоксально, изучая цирротические печени, удаленные до трансплантации печени, было отмечено, что ультразвуковые нарушения, вызванные регенерирующими узлами, очень дискретны. Эту картину обычно наблюдают при применении датчика на частоте 7 МГц, которая выглядит как тонкий гиперэхогенный ободок из-за фиброза и стеатоза. Однако обычно присутствуют выраженные регенерирующие узлы, области фиброза и/или стеатоза, а также зоны повышенного ослабления, которые способствуют гетерогенному и сложному внешнему виду. Узлы регенерации на УЗИ могут быть гипо-, изо- или гиперэхогенными. При содержании железа они появляются при МРТ как гипоинтенсивный сигнал.

Внутренние перегородки способствуют их обнаружению на УЗИ и МРТ. Мы ранее писали, что гиперпластические аденоматозные узлы, которые напоминают регенерационные узлы, являются предраковыми поражениями. Поэтому ультразвуковое исследование цирротического пациента является поводом для скрининга на небольшие гепатокарциномы, а любой узел в цирротической печени является диагностической проблемой.

Когда печень неоднородна, ее границы нерегулярны, и она стала достаточно маленькой, чтобы лежать под грудной клеткой, это называется циррозом IV типа. С другой стороны, в некоторых случаях печень у данных пациентов может все еще иметь однородную структуру. Небольшую печень бывает довольно трудно исследовать на УЗИ. Переднюю поверхность трудно визуализировать из-за подъема толстой кишки и кишечного газа, плавающего в верхней части асцитной жидкости. В таких случаях может быть проведена только межреберная оценка. С другой стороны, пациенты, как правило, сильно теряют в весе и обезвоживаются, так что передача ультразвука становиться плохой, а затухание более значительным. Однако, к сожалению для пациента и, к счастью, для УЗИ после того, как все эти изменения произошли, обследование, по крайней мере, облегчается наличием асцита, который приводит к появлению дополнительного ультразвукового окна. Когда асцит отсутствует, может быть полезна установка сонотранспарентного доступа на ребра.

Связанные аномалии могут встречаться независимо от морфологического типа цирроза. Также может быть асцит, хотя печень только диффузно и неспецифически увеличена. Различные только что описанные морфологические проявления являются типами, а не патологическими стадиями, тогда как простая гепатомегалия и большая фиброзная ретракция являются последовательными стадиями.