Что показывает УЗИ сонных артерий?

Ультразвуковое исследование сонных артерий обычно проводится в положении пациента на спине. Для достижения оптимальной визуализации данных сосудов в продольном сечении шея пациента должна быть вытянута, а голова слегка повернута в противоположную сторону. Грудино-ключично-сосцевидная мышца при этом вытягивается, что делает сонную артерию более доступной для исследования.

Для локации сонных артерий при проведении непрерывноволновой ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) оптимальным является использование карандашного датчика с частотой 4 МГц. При проведении дуплексного сканирования удобен линейный датчик с частотой 10 МГц. Используемый в новейших ультразвуковых устройствах датчик с расширенным частотным диапазоном 5-10 МГц (широкополосный датчик) позволяет хорошо визуализировать как сонные артерии, так и более глубоко расположенные анатомические структуры.

Обычно мы начинаем исследование с поперечного сканирования в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) на уровне нижней трети шеи - при этом легко достигается визуализация ОСА. Продвигаясь краниально, определяем уровень бифуркации, а затем возвращаемся к основанию шеи в том же поперечном сечении в В-режиме и изучаем состояние стенок НСА. ВСА, ОСА и ее бифуркации. Далее переходим к продольному сканированию, располагая датчик в передне-задней плоскости, чередуя В-режим с режимом ЦДК. Это позволяет провести морфологический анализ стенок сосудов и способствует выявлению гипоэхогенных внутрисосудистых образований.

При легком повороте датчика на уровне бифуркации ОСА медиально выявляется изображение устья НСА. а латерально - изображение устья ВСА. Вторая продольная плоскость сканирования, которую желательно использовать для исключения различных артефактов — это расположение датчика продольно за грудино-ключично-сосцевидной мышцей (латерально-медиальный доступ). Из этой позиции в большинстве случаев более удобным оказывается исследование ВСА от устья и каротидного синуса на протяжении экстракраниального сегмента и выявление особенностей анатомического хода артерии. Если теряется след артерии, полезно вновь перейти на поперечное сканирование. Таким образом достигается анатомическая ориентация.

При дифференциации сосудов шеи, прежде всего ВСА и НСА. достаточно часто необходимым оказывается анализ допплеровского спектра. Спектр кровотока ВСА характеризуется высоким диастолическим компонентом, типичным для артерий, снабжающих кровью паренхиму мозга - область с низким периферическим сосудистым сопротивлением. Спектральная волна НСА, снабжающих кровью мышцы и кожу головы, имеет низкий диастолический компонент, связанный с высоким периферическим сопротивлением. Аускультативно сигнал ВСА мягкий и слегка шипящий, сигнал НСА более резкий и отрывистый.

Идентификация на дуплексном сканировании ОСА обычно не представляет трудностей вследствие относительно постоянного анатомического хода. Ее систолический компонент обычно выше систолического компонента ВСА. а диастолический компонент представляет собой среднее между диастолическими компонентами ВСА и НСА. Акустический сигнал ОСА достаточно резкий, он несколько смягчается в области бифуркации в связи с расширением сосуда. Дифференциация сонных артерий на основе анализа допплеровского спектра возможна как при УЗДГ, так и при дуплексном сканировании. Последнее, однако, предпочтительнее, так как наряду с анализом спектра позволяет получить изображение просвета и стенки сосуда.

Нормальный диаметр ОСА колеблется от 6,3 до 7,0 мм при этом диаметр левой ОСА обычно превышает диаметр правой ОСА. Диаметр ВСА в норме 4,1-5,5 мм. НСА - 3,5-5 мм. Получение ультразвукового изображения ОСА в области шеи не представляет сложности. В отдельных случаях ОСА может быть смещена в сторону или может быть сдавлена зобом или опухолью мягких тканей. Исследование сосуда в нескольких проекциях облегчает диагностику.

Варианты анатомических взаимоотношений ВСА и НСА затрудняют дифференциацию этих сосудов, особенно в случаях медиального расположения устья ВСА и при высоком расположении бифуркации, расположенной за углом нижней челюсти. Определенные трудности для диагностики создают извитости сосудов, так как ход сосуда не может быть визуализирован в одной плоскости. Обычно извитости сосудов, перегибы их и удлинения наблюдаются у пожилых людей вследствие атеросклеротических изменений артериальных стенок. Многоплоскостное сканирование и режим ЦДК способствуют распознаванию сегментов сосуда, входящих и выходящих из петли, на основании различного цвета окрашиваемых потоков.

Артериальная стенка ОСА представляется в виде двухполосного отражения с низкой эхогенностью в центре. Анатомически эти три слоя соответствуют интиме, медии и адвентиции Ширина этих полос дает точное представление о толщине сосудистой стенки и может быть индикатором атеросклеротического процесса. У взрослых людей толщина стенки ОСА. обычно определяемая по ширине комплекса интима-медиа в норме составляет 0,7-0,8 мм и увеличивается с возрастом до 1-1,1 мм.

Этиологически наиболее частой причиной развития стенозирующего процесса в сонных артериях является атеросклероз, реже (примерно в 20% случаев) - неспецифический аорто-артериит. Возможны и врожденные аномалии развития сосудов. Типичным местом развития стенозирующего атеросклероза являются устья сосудов и их бифуркации, то есть участки сосудистой системы, в которых местные гемодинамические условия характеризуются нарушениями ламинарного кровотока. Так. в каротидном синусе у наружной стенки наблюдается зона винтообразного спиралевидного потока, который в режиме ЦДК окрашивается в синий цвет наряду с красным ламинарным потоком по основной оси ВСА от устья. Это так называемая зона сепарации или разделения потока, степень которого зависит от угла между ВСА и ОСА. Именно в этой зоне чаще всего формируются атеросклеротические бляшки. В устье НСА также может наблюдаться зона сепарации потока, однако она значительно уже, чем в ВСА.

Атеросклеротические изменения сосудистой стенки и наличие атеросклеротических бляшек приводят к стенозированию просвета сосуда различной степени выраженности, что хорошо определяется на дуплексном сканировании. Для оценки степени стенозирования сосуда используются различные подходы. Так. метод расчета, основанный на анализе допплеровского спектра, учитывает увеличение допплеровской частоты в стенозированном участке, происходящее пропорционально диаметру остаточного просвета. При этом принимается во внимание как величина максимальной систолической частоты, которая выше 4 кГц считается патологической, так и величина допплеровского сдвига в стенозированном участке по отношению к предшествующему неизмененному участку сосуда.

Подход, основанный на оценке «локальной степени стенозирования» учитывает соотношение остаточного просвета с истинным при изображении сосуда в В-режиме. Он предпочтителен при оценке стенозов малой и средней степени и критических, преокклюзивных стенозов. Вопрос дифференциальной диагностики полной окклюзии и преокклюзивного стеноза является чрезвычайно важным для клиники при определении тактики лечения. Известно, что при стенозах высоких степеней допплеровская частота снижается, а потому не может быть индикатором стенозирующего процесса. Наиболее оправданным в этих ситуациях является использование дуплексного сканирования в режиме ЦДК как в продольной, так и в поперечной плоскости.

Стенозы сонных артерий с сужением просвета сосуда более 50% могут быть диагностированы методом УЗДГ. Обнаружение стенозов меньшей степени выраженности и количественная оценка стенозов значительно облегчается при дуплексном сканировании.

Увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) и явления турбулентности в стенозированном участке сосуда приводят к возникновению наложения спектров (aliasing) (синонимы: ложный спектр, стробоскопический эффект; часто в отечественной литературе в качестве профессионального жаргона употребляются различные варианты произношения английского термина - «аляйзинг», «элайзинг», хотя наиболее правильным вариантом является «элиэсинг»). Зона наложения спектров облегчает обнаружение участка максимального сужения просвета сосуда, а в отдельных случаях является единственным его маркером.

Дуплексное сканирование в большинстве случаев позволяет оценить морфологию бляшек, их размер и состав. При анализе бляшек учитывается их локализация, форма поверхности, структура и эхогенность. По структуре принято выделять гомогенные и геторогенные бляшки, по эхогенности - гипо-, изо- и гиперэхогенные, по поверхности - бляшки с гладкой и сложной поверхностью и те, у которых поверхность не видна. Локализация бляшки должна определяться как в продольном плане (передняя, задняя, медиальная, латеральная), так и в поперечном (концентрическая и эксцентрическая: передняя, задняя, медиальная, латеральная). Осложненными считаются бляшки с кровоизлияниями, развивающимися внутри бляшки при разрыве мелких сосудов, так как такие бляшки таят в себе опасность распада и эмбологенности. а также бляшки с изъязвлениями поверхности вследствие разрыва эпителиального слоя. При достаточной эхогенности бляшки изъязвление хорошо визуализируется в В-режиме и может иметь вид «ниши» или «кратера». Увеличение глубины изъязвления более 2 мм считается опасным в плане эмбологенности бляшки. Для выявления нарушений кровотока на поверхности бляшки целесообразно использование режима ЦДК. Разнонаправленные компоненты потока в нише могут быть легко распознаваемы благодаря инверсии цветового кодирования. Детальный анализ морфологии и структуры бляшек имеет важное прогностическое значение. Так, гомогенные с гладкой поверхностью бляшки считаются стабильными и имеют благоприятный прогноз. Гетерогенные бляшки с зонами разной эхогенности, гипоэхогенные бляшки с плотными включениями и образованиями типа «ниша» считаются нестабильными и могут привести к «мозговым катастрофам» вследствие тромбоза сосудов и эмболических осложнений.

Получение ультразвукового изображения бифуркации ОСА и ее ветвей (НСА и ВСА) часто затруднено из-за расположения наружной и внутренней сонной артерии в разных плоскостях. В таких случаях анатомическая ориентация в принадлежности полученного ультразвукового изображения сосуда к НСА или ВСА достигается на основании анализа спектрограммы кровотока в сосуде, а зона наложения спектров (aliasing) нередко оказывается единственным маркером участка максимального сужения сосуда.