Как определяют стенозы сонных артерий на УЗИ?

Ультразвуковое исследование при стенозах брахиоцефальных сосудов

На УЗИ стеноз сонных артерий обычно является следствием атеросклеротических поражений. Раннее выявление и правильная оценка как морфологии атеросклеротической бляшки, так и степени стеноза при ультразвуковом исследовании, а также связанных с ним гемодинамических нарушений в значительной степени влияют на выбор метода лечения - хирургического или эндоваскулярного.

Дуплексное сканировнаие в настоящее время является основой для диагностики артериального стеноза предчерепных сегментов сонных артерий. Это позволяет надежно оценить не только ход и морфологию стенок, но и гемодинамику кровотока. При диагностике и оценке на дуплексном сканировании гемодинамически значимый стеноз внутренний сонной артерии> 70% в большинстве случаев не требует какого-либо подтверждения дополнительными диагностическими методами. Если диагноз устанавливается у пациентов, с проявляющимися неврологическими симптомами, во многих центрах это является единственным показанием к интервенционному лечению. Однако существуют определенные ограничения, которые могут повлиять на диагностическую эффективность дуплексного обследования. Наиболее распространенными ограничениями являются: кальцинированные атеросклеротические бляшки, трудности с корректировкой соответствующего допплеровского угла инсонизации и низкие значения скорости кровотока в субтотальных / субоксклюзивных стенозах. Кроме того, высокая бифуркация сонных артерий и обильная жировая ткань на шее являются дополнительными факторами, мешающими точной диагностике.

Хотя в многочисленных исследованиях подчеркивается важность морфологической оценки артерий и бляшек, основным критерием отбора пациентов для интервенционной процедуры является гемодинамика кровотока во внутренней сонной артерии. Цветные изображения, представляющие поток крови и допплеровский частотный спектр, подлежат анализу при проведении УЗИ. С развитием атеросклероза и постепенным сужением просвета наблюдается увеличение скорости кровотока в стенотических сегментах артерии. Цветной допплер представляет собой мозаику цветов в обоих направлениях потока в области стеноза (элайзинг). Кроме того, доплеровский спектральный дисплей демонстрирует увеличение пиковых систолических и конечных диастолических скоростей.

На практике, когда артериальный просвет сужается до 50 или даже 60% в его поперечном сечении, но никаких нарушений кровотока не обнаружено или отмечается лишь небольшое ускорение систолической скорости до 150 см/с. Стенозы в диапазоне 60-69% определяются как гемодинамически пограничные стенозы, если максимальная систолическая скорость не превышает 200 см/с, а конечная диастолическая скорость ниже 40 см/с. Большие значения указывают на гемодинамически значимые стенозы: сужение в диапазоне или 70-84% описано как промежуточное, а в пределах от 85% до 95% - как резкое. В этих случаях систолическая скорость всегда превышает 200 см/с, а конечная диастолическая скорость больше 40-50 см/с.

Первоначально считалось, что существует прямая пропорциональная корреляция между степенью стеноза и скоростью кровотока, то есть при большом стенозе имеется и большая скорость. Однако было быстро замечено, что точное определение уровня гемодинамически значимого стеноза также зависит от других факторов. Состояние оставшихся артерий, снабжающих мозг, имеет жизненно важное значение, в частности, проходимость контралатеральной внутренней сонной артерии (возможная компенсация). Кроме того, сердечный ритм и артериальное давление естественным образом влияют на скорость кровотока в стенотическом просвете. Следовательно, точная оценка степени стеноза> 70% обусловлена различными факторами, которые могут быть правильно интерпретированы только опытными врачами УЗИ. Резкие стенозы> 95% встречаются при морфологической оценке, когда имеются значительные атеросклеротические бляшки и максимальная систолическая скорость превышает 400-500 см/с и последующее очевидное снижение сигнала несколько выше стеноза. Если, однако, пиковая систолическая скорость на дуплексном сканировании уменьшается в стенотическом просвете с видимым уменьшением внутреннего сонного артериального просвета над местом стеноза, оправдано диагностировать границу, так называемой субокклюзии.

Интервенционное лечение, стентирование или хирургическое вмешательство применяется у пациентов с внутренним сонным стенозом ≥70%, что сопровождается увеличением пиковой систолической скорости выше 200 см/с и конечной диастолической скоростью выше 50-60 см/с. Как уже упоминалось выше, точная оценка степени стеноза в пределах 70-95% не имеет решающего значения при принятии решений, связанных с лечением. Многочисленные опыты показывают отсутствие измеримых преимуществ восстановления проходимости в большинстве случаев субтотальных стенозов и во всех случаях субокклюзий.

Как оценивать атеросклеротические бляшки при ультразвуковом исследовании?

При выборе хирургического или эндоваскулярного лечения стеноза внутренней сонного решающее значение имеют следующие факторы, которые можно выявить на дуплексном сканировании: морфология атеросклеротической бляшки, ее размер, эхогенность, однородность ее структуры, ее поверхность и очертания. Эти параметры оцениваются на основе серо-шкальной визуализации (B-режим) и с цветовой кодировкой параметра кровотока (цвет / мощность доплеровского режима). Размер бляшки оценивается как ее максимальная толщина, длина во внутренней сонной артерии и максимальная площадь поперечного сечения или ее объем, измеренный с помощью различных опций. Что касается их эхогенности, бляшки можно разделить на две основные группы: регулярные и однородные по своей структуре (гипо-, изо- и гиперэхогенные) и нерегулярные и гетерогенные. Эхогенность бляшек сравнивается с эхогенностью грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Гипоэхогенные бляшки содержат большое количество липидов и состоят из липидного ядра и тонкого волокнистого колпачка.

Гиперэхогенные бляшки, в свою очередь, имеют толстую волокнистую покрышку и часто включают кальцификацию, сопровождаемую акустическими тенями. Нерегулярные бляшки состоят из липидов более чем на 40% и называются уязвимыми/нестабильными. Они, скорее всего, разрываются вследствии различных причин, например, при скачке артериального давления. Наконец, гетерогенные бляшки включают больше кальцификаций и более часто проходят геморрагическую конверсию, чем гомогенные. Также анализируется поверхность бляшки. Когда граница бляшки, обращенная к просвету, негладкая, она описана как нерегулярная. Поверхностные дефекты, которые заполняются «цветом» в допплеровском обследовании и с глубиной и шириной не менее 1 мм, называются язвами.

Пациенты с бляшками низкой эхогенности или гетерогенными бляшками с нерегулярной поверхностью и изъязвлениями не являются лучшими кандидатами на эндоваскулярное стентирование, так как риск выделения эмболического материала при имплантации стента высок. В таких случаях хирургическое лечение всегда рассматривается в первую очередь. С другой стороны, опыт, накопленный за последние несколько лет, показал, что присутствие так называемых уязвимых бляшек не представляет собой противопоказания к стентированию, поскольку правильно выбранная техника и оборудование обеспечивают эффективную и безопасную процедуру стентирования.

Оценка результатов дуплексного сканирования стеноза внутренней сонной артерии требует регулярных динамических проверок. Ультразвуковое обследование с использованием допплеровских опций проводится в течение нескольких дней после процедуры (начальное обследование), а затем через 6 и 12 месяцев. Во время каждого ультразвукового сканирования врач должен оценить проходимость артерии в области стента, поскольку существует риск рестеноза или тромбоза в стентах. Рестеноз может быть следствием дальнейшего развития атеросклеротического поражения или пролиферации сосудистого эндотелия в ответ на инородное тело, то есть на стент. Врач УЗИ должен также оценить положение стента, измерить его наименьший диаметр, зарегистрировать допплеровские спектральные проявления кровотока и отметить значения систолической и конечной диастолической скорости в области стента, над ним - во внутренней сонной артерии, и ниже - в общей сонной артерии. Чрезвычайно важно иметь возможность ссылаться на ультразвуковое изображение, полученное непосредственно после имплантации стента и последующих проверок с использованием дуплексного сканирования. Значения кровотока, оцененные в первые дни после имплантации стента, могут незначительно измениться в ответ на «корректировку стента» на стенку сосуда в первую неделю после процедуры.

Следует также помнить о остаточном стенозе (до 30% просвета), который может остаться после эндоваскулярного стентирования. Диагноз сужения стента основывается на увеличенных значениях систолической и конечной диастолических скоростей. Согласно наиболее часто предполагаемым критериям рестеноза 30% он диагностируется, когда систолическая скорость превышает 150 см/с, 50% стеноза - со скоростью 200 см/с и 70% стенозом - со скоростью 350 см/с. Однако наблюдение за значениями систолической скорости в последующих исследованиях представляется более выгодным, чем очень строгое соблюдение вышеприведенных критериев. По оценкам, рецидивирующий стеноз, вызванный чрезмерным ростом эндотелия, происходит через 6-12 месяцев после имплантации стента. Поэтому в этот период контрольные экзамены имеют жизненно важное значение. Если проходимость стентированной сонной артерии сохраняется через 12 месяцев, рекомендуется проводить УЗИ осмотры один раз в год.

Во время дуплексного сканирования необходимо визуализировать весь стент, что может быть затруднено, особенно у пациентов с так называемой «высокой» бифуркацией сонных артерий. В таких случаях периферический фрагмент стента трудно оценить из-за слабого допплеровского сигнала. Тем не менее, необходимо помнить, что оценка этого фрагмента имеет решающее значение, поскольку именно в этом случае чаще всего возникает стеноз, вызванный чрезмерным разрастанием эндотелия. Если на ультразвуковом исследовании дистальный конец стента не может быть адекватно визуализирован и имеются подозрения на рестеноз, следует провести дополнительные обследования с визуализацией брахиоцефальных сосудов. Из неинвазивных методов КТ-ангиография дает наилучшие результаты. Исследования MРТ не используются из-за деформации магнитного поля, вызванного стентами, которые несмотря на то, что сделаны из непарамагнитного нитинола, создают артефакты, которые препятствуют точной оценке сосудов. В большинстве случаев рассматривается артериография. Она не только обеспечивает наилучшую оценку просвета стента, но и, при необходимости, позволяет проводить одновременную баллонную ангиопластику, чтобы восстановить правильный кровоток в артерии.

Что покажет дуплексное сканирование сонных артерий до и после лечения?

В настоящее время все больше и больше пациентов направляются на эндоваскулярное стентирование стеноза внутренней сонной артерии. Первичный и в большинстве случаев адекватный диагноз сужения основывается на ультразвуковом исследовании. Это позволяет оценить степень стеноза, а также провести тщательную оценку морфологии атеросклеротических бляшек, что имеет большое значение для выбора метода лечения, как хирургического, так и эндоваскулярного. Последний используется в основном у пациентов, проявляющих неврологические симптомы и стеноз ≥70% внутренней сонной артерии. Более того, атеросклеротические поражения у этих пациентов не должны проявлять признаки нестабильных бляшек. Пациенты, которым проводилось эндоваскулярное стентирование, контролируются с помощью ультразвуковых исследований. Целью является оценка проходимости стента с учетом возможности рестеноза стента или его тромбоза. При интерпретации результатов контрольных обследований на УЗИ брахиоцефальных сосудов крайне важно обратиться к первоначальной проверке, выполненной в первые дни после процедуры и последующих, проведенных в течение периода мониторинга.