УЗИ сонных артерий при патологии (начало)

Измерение степени стеноза с использованием разных методов УЗИ

Для оценки степени стеноза по УЗИ можно использовать два типа информации: прямое измерение с использованием калиперов выводимых на экран прибора и критерии скорости, полученные из спектрального допплера.

Прямая визуализация и измерение. Если стеноз и бляшка четко видны, то можно измерить калибр остаточного просвета и исходный диаметр сосуда. Коэффициенты уменьшения диаметра или коэффициенты уменьшения площади являются обычными методами описания степени стеноза. Также может быть использован процент остаточного просвета артерии. Измерения диаметра на УЗИ, как правило, выполняются немного быстрее, но они немного менее характерны для стеноза, так как они не учитывают изменения толщины атеросклеротической бляшки по окружности сосуда, и существует возможность недооценивать или переоценивать степень стеноза. Необходимо соблюдать осторожность при осмотре патологического сегмента сосуда как в поперечном, так и в продольном сечении, чтобы можно было четко оценить распределение атеросклеротических изменений и сделать наиболее подходящее измерение диаметра; обычно это самый короткий диаметр. Измерение стенозов путем измерения по площади, хотя и занимает больше времени, обходит эту проблему, принимая во внимание эксцентрический тип атеромы при измерении площади просвета и сосуда.

Важно, чтобы используемый тип измерения на УЗИ был четко определен в зависимости от ситуации либо оценен по суженному диаметру, либо как уменьшение площади, поскольку при интерпретации результатов могут возникать значительные недоразумения. Для стеноза уменьшение диаметру на 50% соответствует уменьшению площади на 70%, так что неправильная интерпретация стеноза приведет к значительной переоценке в проценте сужения, что может привести к необоснованной операции. Рекомендуется всегда определять значение стеноза по площади или диаметру, или дополнять измерения, особенно важно если атерома имеет неправильную форму.

Большинство стенозов в продольном направлении относительно не протяженные, обычно длиной не более сантиметра в месте максимального сужения. Некоторые пациенты, однако, имеют более длинные сегменты сужения, и важно помнить, что, хотя степень падения давления после стеноза связана, прежде всего, с уменьшением радиуса, она также связана с длиной стеноза. Однако длина имеет гораздо меньшее влияние, поскольку сопротивление связано с первой степенью длины, а не с четвертой степенью радиуса (закон Пуазейля):

Если пациент готовиться на эндартерэктомию, то помимо измерения степени стеноза, важно оценить уровень бифуркации, длину стенозированного сегмента и диаметр внутренней сонной артерии выше стеноза. Причина этого заключается в том, что высокие бифуркации (<1,5 см от угла нижней челюсти), высокая дистальная протяженность стенотического сегмента (> 2 см выше бифуркации) и небольшой диаметр внутренней сонной артерии на УЗИ (<0,5 см) или перегиб внутренней сонной артерии, может усложнить операцию, и предварительное предупреждение позволит использовать соответствующую хирургическую технику. Ультразвуковое исследование может предсказать эти особенности достаточно полно, и дополнительная артериография обычно не требуется.

Критерии допплеровского измерения стеноза сонных артерий

Во многих случаях область стеноза не видна четко из-за сложной структуры бляшек и кальцификации. В этих случаях прямое измерение не может использоваться для количественной оценки степени стеноза, и должны использоваться критерии допплера. За прошедшие годы была проделана большая работа по сопоставлению результатов допплера со степенями стеноза, обнаруженными при артериографии или во время операции. Было показано, что тщательно полученные критерии допплера хорошо соответствуют степени стеноза, и были разработаны значения, которые позволяют прогнозировать степень выраженности стенозов внутренней сонной артерии. Тем не менее, литература может вводить в заблуждение, поскольку часто приводятся данные полученные в первые годы применения дуплексного ультразвука. Поэтому имеются широко варьирующиеся скорости для конкретных уровней стеноза: одно исследование показало, что пиковая систолическая скорость> 1,3 м/с была подходящей для диагностики диаметра стеноза. 60% или более, в то время как другое исследование предложило скорость 2,25 м/с для стеноза 70%. Это очевидное отсутствие консенсуса подчеркивает тот факт, что в разных клиниках существовали различия в зависимости от используемого оборудования и техники. Поэтому каждое отделение ультразвуковой диагностики должно разработать и провести аудит критериев, которые они находят при работе в своей среде, и дополнить клинические критерии и практики, используемые в их учреждении.

Пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и отношение пиковых систолических скоростей во внутренней и общей сонных артериях (систолическое соотношение ВСА/ОСА) являются наиболее полезными измерениями в общей практике. Расширение спектра и заполнение окна под спектром являются субъективными, их трудно количественно определить и могут существенно повлиять на настройки управления усилением, тем не менее если они присутствуют, то указывают на ненормальный поток. Диастолическое отношение ВСА/ОСА также может быть измерено, но это обычно не добавляет к информации, полученной из трех основных критериев.

Основными уровнями, которые необходимо различать, являются уменьшение диаметра на 50%, при котором кровоток начинает снижаться, и уменьшение диаметра на 70%, то есть уровень, тесно связанный с клиническими симптомами и для которого будет рассматриваться операция. Важно помнить, что пиковые систолические и диастолические значения относятся только к внутренней сонной артерии, а не к общей сонной артерии или наружной сонной артерии. Кроме того, следует иметь в виду, что физиологические изменения, связанные с частотой сердечных сокращений, сердечным выбросом и контралатеральной окклюзией, могут влиять на скорости в сосуде, что может привести к ложному диагнозу патологически высокой скорости, хотя эти случаи должны быть выяснены при использовании отношений скоростей. Следует также помнить, что пиковые скорости уменьшаются при очень высоких степенях стеноза (стеноз диаметром более 90%).

Предпринимались попытки использовать цветовой или энергетический допплеровский критерий для оценки степени выраженности стенозов. Можно выполнить прямое измерение остаточного просвета на основе энергетического или цветового допплера, но важно, чтобы с настройками усиления были приняты меры, чтобы не было переоценки или недооценки остаточного просвета. Этот тип прямого измерения всегда будет менее точным, чем измерения, сделанные на хорошем изображении в B-режиме, но для более серьезных степеней стеноза (уменьшение диаметра> 50%) они могут предоставить дополнительную подтверждающую информацию. В случаях, когда необходимо поставить диагноз между «субтотальным стенозом» или «субокклюзией» и полной окклюзией, тщательная настройка цветового и энергетического допплеровских режимов необходима для достоверного различия этих состояний.

В дополнение к непосредственному измерению остаточного просвета, демонстрируемому с помощью цветового картирования, на данный участок можно поместить курсор с коррекцией угла и использовать его для оценки средней скорости в нижележащем участке. Это позволяет оценить средние скорости в стенозирующем сегменте. Однако они менее хорошо коррелируют со степенью стеноза, чем пиковые систолические или диастолические скорости. Хотя опытные врачи УЗИ часто могут получить хорошее представление о степени тяжести стеноза по общему виду и изменениям цветового картирования, всегда лучше ее использовать для выявления областей аномального потока и для позиционирования контрольного объема для спектрального анализа. Допплеровский спектральный анализ крайне важный аспект, так как иногда бывает сложно оценить стенозы, используя только результаты цветового картирования.