Пациенты приходят на УЗИ плечевого сустава в Красноярске с жалобами на боль и плохую подвижность верхней конечности. Многие термины были использованы для описания того, что сейчас обычно называют агдезивным капсулитом плеча. Дюплэй впервые описал адгезивный капсулит как плече-лопаточный периартрит. В 1934 году Кодман придумал термин «замороженное плечо». Невиазер первым применил термин «агдезивный капсулит», основанный на его выводах о капсульном и синовиальном воспалении и спайках при открытой хирургии. Недавние данные подтверждают идею о том, что адгезивный капсулит представляет собой комбинацию синовиального воспаления и капсульного фиброза, что приводит к утолщению и сокращению нижней части капсулы, а не к адгезии.
Клиническая картина, до проведения УЗИ
Прежде чем описать как выглядит проблема на УЗИ плечевого сустава, опишем клиническую картину. Агдезивный капсулит клинически характеризуется болезненной постепенной потерей активного и пассивного движения плечевого сустава. Этот процесс чаще всего затрагивает женщин среднего возраста и часто представляет собой двусторонний процесс. Одностороннее поражение обычно сопровождается контралатеральным вовлечением через годы после появления симптомов в первом плече. Расстройство не влияет на одно и то же плечо дважды. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что основным патогенезом может являться и роль механического напряжения, неоиннервация, неоваскуляризация и ряд химических процессов. Такие состояния, как тендинопатия, тендосиновит, сухожильные повреждения и артрит, также могут приводить к болезненному плечу и ограничению суставов, но они обычно не приводят к истинной капсульной контрактуре и, следовательно, не следует называть агдезивным капсулитом.
«Замороженное плечо», с которым приходят пациенты на УЗИ, может классифицироваться как первичное или вторичное. Пациенты классифицируются как имеющие первичный адгезивный капсулит, если нет никакой идентифицируемой причины для объяснения начала заболевания. Первичный адгезивный капсулит связан с биохимическими, иммунологическими и гормональными дисбалансами. Генетическая предрасположенность противоречива, и исследования на лейкоцитарном антигене B27 человека показали смешанные результаты. Вторичный адгезивный капсулит может быть результатом травмы плеча или хирургического вмешательства. Это состояние может также иметь место у пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенно с диабетом и ладонным фиброматозом (болезнь Дюпюитрена). Такие индивидуумы обычно классифицируются как имеющие вторичный адгезивный капсулит, хотя имеют ли эти причины истинную причинно-следственную связь или только маркеры повышенного риска неясно. Например, биохимическое обоснование высокой заболеваемости адгезивным капсулитом у пациентов с диабетом связано с неферментативным гликированием между глюкозой и суставной капсулой.
До проведения УЗИ плечевого сустава, история болезни агдезивного капсулита характеризуется тремя различными стадиями переменной продолжительности: болезненным, адгезивным и восстановительным. Болезненная (замораживающая) стадия длится от 2 до 9 месяцев. На данный момент пациенты неохотно перемещают плечо из-за боли, а движение на самом деле не ограничено фиброзом. За болезненной стадией следует агдезивная (замороженная) стадия, которая может длиться от 4 до 12 месяцев и связана с увеличением жесткости с уменьшением боли. Наконец, начинается этап восстановления, и подвижность плеча постепенно возвращается в норму в течение 5-36 месяцев. Полное восстановление плечевого движения является нечастым, а ограниченное внешнее вращение является преобладающим продолжением в долгосрочной перспективе. Однако неполное выздоровление не означает постоянной инвалидности, поскольку объективный функциональный дефицит, оцениваемый путем физического обследования, может не совпадать с субъективными показателями, воспринимаемыми пациентом, а также влиянием на работу или повседневную жизнь.
УЗИ при агдезивном капсулите
Адгезивный капсулит — это прежде всего клинический диагноз, хотя ультразвуковые исследования могут быть использованы для исключения других причин боли в плече и отражают результаты, которые повышают доверие к клиническому диагнозу. Артрография обычно считается золотым стандартом для диагностики из-за ее способности оценивать уменьшенный объем плече-лопаточного сустава, вторичный по отношению к сокращению объема суставной капсулы. Нормальная емкость сустава составляет около 15 мл, а уменьшенный объем является показателем адгезивного капсулита. Однако нормальный объём сустава может присутствовать, если имеется одновременный разрыв сухожилий вращающейся манжеты на полную толщину, что позволяет суставной жидкости перетекать в субакромиальное пространство.
УЗИ плеча может помочь в диагностике, оценив уменьшение по толщине сухожилия надостной мышцы под акромином во время абдукции плеча или уменьшенную экспозицию подлопаточного сухожилия из-за ограниченного внешнего вращения плеча. Однако они не считаются истинными результатами визуализации, поскольку они просто отражают уменьшенное плечевое движение, которое уже зарегистрировано при физическом осмотре. Более правдивым находкой, на УЗИ плечевого сустава, является утолщение клювовидно-акромиальной связки. Как проксимальные, так и дистальные волокна связки могут быть хорошо оценены на ультразвуковом исследовании. Проксимальные волокна не следует путать с соединенным сухожилием, который также прикрепляется к клювовидному отростку и обычно легче для идентификации. Динамическая оценка может облегчить идентификацию проксимальной клювовидно-акромиальной связки путем растяжения ее волокон во внешнем вращении и ослабления их при внутреннем вращении плеча. Другим признаком, согласующимся с клиническим диагнозом адгезивного капсулита на УЗИ, является гипоэхогенный ободок, окружающий длинную головку сухожилия длинной головки бицепса при ротации. В большинстве случаев такой гипоэхогенный ободок заключает в себе сухожилие, и ни клювовидно-акромиальные, ни верхние плече-лопаточные связки не могут быть надежно различимы. На болезненной стадии такой гипоэхогенный ободок может демонстрировать повышенный сосудистый кровоток на цветном допплере. Это последняя находка, которая специфична для адгезивного капсулита и соответствует гиперваскулярной синовиальной гиперплазии, наблюдаемой во время начальной фазы этого состояния.
Несмотря на все эти потенциально полезные находки, агдезивный капсулит остается довольно сложным состоянием для диагностики с использованием УЗИ плеча, которое всё же чаще подтверждает клинические подозрения. Противоположное также верно, поэтому нормальные результаты ультразвуковой визуализации имеют ограниченную роль в опровержении диагноза при выраженной сильной клинической картине.
|
