УЗИ при подагре

Подагра, одно из древнейших признанных заболеваний, представляет собой сложную форму воспалительного артрита, впервые выявленную египтянами в 2640 году до нашей эры, а затем признанную Гиппократом в пятом веке до нашей эры. В то же время Антони ван Левенгук был первым, кто описал появление кристаллов подагрического тофуса в 1679 году, хотя их химический состав в то время был неизвестен.

Подагра является следствием отложения кристаллов уратов в суставах и других тканях, которое выявляется на УЗИ, что может быть результатом персистирующей гиперурикемии. Эта патология связана с чрезмерной заболеваемостью, инвалидностью и ухудшением качества жизни. Более 80% больных подагрой имеют положительную семейную историю подагры или гиперурикемию. В развитии болезни описаны четыре фазы: бессимптомная гиперурикемия, острая, подострая и хроническая подагра. После проведения УЗИ для уточнения диагноза требуется выявление кристаллов в аспирированной синовиальной жидкости или тофусах.

Обзор литературы показал, что лечение подагры часто бывает неоптимальным. На ранней стадии подагры рентгенография может быть бесполезной для постановки диагноза данного заболевания, так как патологические результаты могут занять несколько лет, чтобы развилась рентгенологическая картина (кроме неспецифического отека мягких тканей, покрывающего воспаленный сустав).

Неспецифические особенности в подагре. Синовиальная жидкость на УЗИ

Выпот в суставах - раннее, но неспецифическое проявление у пациентов с подагрой. Во время острой подагры синовиальная жидкость может варьировать от полной анэхогенности до различной степени эхогенности, чаще после множественных острых приступов.

Множественные скопления микрокристаллов на УЗИ сустава визуализируются в виде гиперэхогенных пятен или ярких линейных очагов, а легкое давление на поверхность кожи заставляет их плавать в полости сустава, создавая в некоторых случаях появление «снежной бури». Уменьшение усиления может улучшить способность обнаруживать гиперэхогенные структуры на УЗИ.

Подагра имеет пристрастие к первому плюснево-фаланговому суставу (I ПФС), причем до 50-70% приступов первой подагры происходит именно там. Ультразвуковое исследование показывает большую эффективность, чем клиническое обследование, особенно на дорсальной поверхности ПФС.

В недавнем исследовании I ПФС, а также лучезапястные суставы были наиболее часто вовлеченными суставами с гиперэхогенными отложениями на УЗИ у пациентов с подагрическим артритом (57,1% и 38,5% пациентов соответственно). С другой стороны, запястье и коленные суставы, также часто были вовлечены у пациентов с подагрой (28,6% и 25,3% соответственно).

Синовиальная пролиферация и гиперваскуляризация на УЗИ

Синовиальная гипертрофия не специфична для подагры, но ее связь с гиперэхогенными пятнами (яркие точечные очаги) в синовиальной оболочке сильно напоминает подагру. Допплеровский режим (энергетический и цветной допплер) способен дифференцировать активную, воспаленную, от неактивной, не воспаленной/фиброзной синовиальной ткани, оценивая сосудистый кровоток в соответствующе области.

Дорсальные продольные сечения первого плюснево-фалангового сустава на УЗИ у пациентов с острой подагрой часто определяет большое гипоэхогенное содержимое полости сустава, с дискретной васкуляризацией. При подострой подагре – чаще имеется небольшое количество гипоэхогенной жидкости, двойной контур гиалинового хряща. Хроническая подагра на Узи проявляется наличием больших гиперэхогенных тофусов, нередко расположенных внутрисуставно, а задняя акустическая тень делает межкостное пространство не подлежащим исследованию.

Поскольку ультразвуковые признаки синовиального выпота, синовиальной пролиферации или синовиального допплеровского сигнала не специфичны для подагры, так как они обычно встречаются при всех типах воспалительного артрита, то они обычно используются не столько для диагностики подагры, сколько при мониторинге пациента и терапии. Кроме того, ЦДК может быть способом мониторинга острых приступов подагры. Недавние сообщения показали, что сигнал кровотока при ЦДК исчезает при лечении, что говорит о том, что он может быть полезным методом контроля реакции подагрического синовита на терапию.

Интересно, что сигнал при ЦДК даже присутствовал в бессимптомных суставах у пациентов с подагрой и при бессимптомной гиперурикемии, что позволяет предположить, что субклиническое хроническое воспаление может присутствовать и на этой стадии.

Эрозия костной ткани на УЗИ при подагре

Эрозия костей обнаруживается в виде разрыва поверхности в гиперэхогенном контуре кортикального слоя кости (ступенчатые поражения), взятом в двух перпендикулярных плоскостях. При подагре эрозия костей обусловлена тофусом, который разрушает нижележащую кость, имеет решающее значение для развития эрозий костей при подагрическом артрите, поэтому специфичность диагноза эрозий на УЗИ суставов повышается. Эрозия обычно обнаруживается у пациентов с частыми острыми приступами подагры, длительной болезнью и тофусами, подтвержденными УЗИ.

Первый плюсне-фаланговый сустава (медиальная поверхность) и пястно-фаланговый суставы являются основными мишенями для эрозий при подагре, но они также часто встречаются в этих суставах, которые никогда не были клинически затронуты подагрой. В отличие от эрозий при ревматоидном артрите, подагрические эрозии на УЗИ обычно более глубокие и более разрушительные.

УЗИ оказалось более чувствительным, чем обычный рентген, при обнаружении эрозии кости <2 мм. Однако, до сих пор не существует стандартизированной системы оценки эрозии на УЗИ при подагре. Напротив, при ревматоидном артрите эрозии были классифицированы в соответствии с вовлеченными костями (плюсневой или фаланговый), положением эрозий (дорсальные или медиальные) и бывают одиночными или множественными. Они классифицированы в полуколичественном масштабе как малая эрозия <2 мм, умеренная эрозия 2-4 мм и большая эрозия> 4 мм.

Особенности УЗИ при подагре. Знак «двойного контура» на суставном хряще

Знак «двойной контур» (ЗДК) - специфическая особенность УЗИ при подагре. Этот ЗДК является результатом склонности мочевой кислоты (МК) кристаллизоваться, образуя отложения микрокристаллов при ультразвуковом исследовании на поверхности гиалинового хряща, что увеличивает поверхность раздела поверхности хряща, придавая ему толщину, сходную с толщиной субхондральной кости. Знак «двойной контур» — это аномальная гиперэхогенная полоса над поверхностным краем суставного гиалинового хрящ, независимо от угла инсонации, который может быть нерегулярным или регулярным, непрерывным или прерывистым и может отличаться от контура самого хряща.

Таким образом, ЗДК рассматривается как эхогенная полоса с нерегулярной поверхностью, обнаруженной параллельно костному контуру с безэховой областью между ними. Эта безэховая область представляет гиалиновый хрящ. ЗДК «прилипает» к хрящу, двигаясь вместе с костным и хрящевым слоем динамическими движениями. Существует корреляция между наличием знака «двойного контура» и уровнем МК в сыворотке крови и возникновением артропатии, что позволяет предположить, что ЗДК может быть маркером тяжести.

Знак «двойной контур» чаще обнаруживается в I ПФС (61,5%) и бедренном суставном хряще (41,8%) и выявляется в большинстве суставов с внутрисуставными тофусами. ЗДК следует обследовать в хряще коленного сустава (надколенная плоскость сканирования при максимальном сгибании. Сообщалось, что частота «двойного контура» в коленном суставе выше у клинически пораженных по сравнению с не пораженными коленями у пациентов с подагрой, хотя разница не достигает статистической значимости. ЗДК был отмечен у пациентов с острой вспышкой подагры, с историей предшествующих приступов подагры, в клинически не пораженных суставах и, следовательно, у пациентов с бессимптомной гиперурикемией. Чувствительность этого ультразвукового симптома колеблется от 25 до 95% у пациентов с подагрой.

Ложноположительные результаты для ЗДК возможны в следующих обстоятельствах:

• Гиперэхогенный слой нормальной синовии — это обычный тонкая гиперэхогенная полоска, «как будто написана ручкой». ЗДК нерегулярен и прилипает к хрящу при динамических движениях.
• Выпот в суставе вызывает усиление эхо задней стенки и может подчеркнуть нормальный гиперэхогенный компонент синовиальной оболочки.
• Тонкий хрящ в мелких суставах.
• Поврежденный хрящ, связанный с остеоартритом (ОА), который является довольно распространенным явлением, может улучшить визуализацию поверхностного края плюсневого гиалинового хряща.
• Гиперэхогенные пятна, расположенные в среднем слое хряща, и наличие кальцификации мениска связаны с болезнью отложения пирофосфата кальция. Отложения в подагре на УЗИ происходит на поверхности гиалинового хряща, производящего ЗДК, в то время как отложение микрокристаллической пирофосфатной артропатии проявляется как центральный гиперэхогенный очаг или линия внутри хряща.

Происходит реакция уменьшения ЗДК в ответ на терапию, снижающую уровень уратов у подагрических пациентов, у которых сыворотка снизилась до 6 мг/дл в течение 7 месяцев или более, но не у пациентов, уровень которых остается выше 6 мг/дл. Оценка надежности между знаком «двойного контура» и УЗИ при подагре была признана значимой.

Депозиты на УЗИ (тофусы)

Тофусы имеют уникальное диагностическое значение для подагры. Они представляют собой отложения кристаллов, окруженных плотной соединительной тканью. МРТ подтвердили тофусы у 81% пациентов, которые определялись на УЗИ.

Тофус — это ограниченная, неоднородная, гиперэхогенная и / или гипоэхогенная агрегация (которая может создавать или не создавать заднюю акустическую тень), и нередко окружена небольшим анэхогенным ободком. Отложения представляют собой гетерогенные гиперэхогенные очаги, которые сохраняют высокую степень отражательной способности, даже когда настройка усиления минимизирована. Чаще всего тофусы гиперэхогенные и всегда разнородны.

УЗИ описывает тофусы как «влажные куски сахара» овальной или неправильной формы. Внутрисуставные и внутрибурсальные тофусы были определяются как гетерогенные гиперэхогенные отложения с плохо определенными краями с или без акустического затенения в синовиальных углублениях или бурсах, соответственно.

Часто тофусы «замурованы», а их контур плохо определяется на УЗИ. Они могут быть окружены, как было сказано выше, тонким анэхогенным ободком. Гистопатологический эквивалент анэхогенного края образован макрофагами, лимфоцитами. Этот ободок проявляется в качестве компонента пролиферативной синовиальной ткани и гиперэхогенной капсулы сустава. В то же время этот эффект «гало» будет находиться в тесном контакте с субхондральной костью в случае паннуса и наличия эрозии.

Тофусы, которые являются гипоэхогенными, называют «мягкими тофусами». «Твердые» тофусы встречаются при длительной подагре, при этом имеется задняя акустическая тень, которая происходит из-за кальцификации в пределах тофуса (кальцифицированный тофус).

Нарушения контур кости головки фаланги на УЗИ указывает эрозию и ЦДК может определять разницу между активными («горячими» тофусами) и неактивными («холодными» тофусами) благодаря наличию или отсутствию доплеровского сигнала.

Надо понимать, что при УЗИ часто наблюдается постоянное воспаление низкой степени тяжести при бессимптомном хроническом подагрическом артрите подагры. УЗИ может выявлять тофусы как внутри, так и вокруг эрозий. Предпочтительными местоположениями для обнаружения тофусов являются симптоматические суставы и их околосуставная ткань. Однако они могут встречаться в любом месте, но их частыми местами являются пальцы, особенно I ПФС, запястье, пальцы, колено и лодыжка. В мелких суставах внутрисуставные тофусы часто связаны с эрозиями костей.

Около половины пациентов с подагрой имеют подтвержденные на УЗИ тофусные поражения, по крайней мере, в одном из обследованных суставов, преимущественно у пациентов с более высоким уровнем мочевой кислоты и у лиц, не получающих терапию.

Тофусы в периартикулярной ткани на УЗИ

Препателлярные и локтевые бурсы являются наиболее частыми участками, где бурсит имеет хронические признаки воспаления с самого начала. Стенки их утолщены и плохо отграничены от окружающих тканей, а полость всегда заполнена пролиферирующей синовией. Наиболее частыми характеристиками тофуса в локтевой кости были: гиперэхогенность (91,7%), плохо выраженные контуры (88,6%), множественные сгруппированные узелки (85,6%) и гетерогенность (68,6%).

Сухожилия и связки на ультрасонографии при подагре

Тофусы в сухожилиях и связках были определены как гетерогенные гиперэхогенные (по отношению к сухожильным/связочным волокнам) депозиты с плохо очерченными краями с или без участков с акустическим затенением внутри и/или вокруг сухожилия или связки, соответственно. Осаждение кристаллов в сухожилиях также определяются на УЗИ как гиперэхогенные (относительно сухожильных волокон) линейные полосы внутри сухожильной структуры.

Показано, что наиболее часто поражаемыми сухожилиями и связками тофусами являются связка надколенника, сухожилие трехглавой мышцы, сухожилие четырехглавой мышцы, латеральная коллатеральная связка, ахиллово сухожилие и переднее сухожилие большеберцовой кости, а также подошвенная фасция. Наиболее часто встречаются аномалии в сухожилиях надколенника (60,4%) и сухожилиях трицепса (47,3%), за которыми следуют сухожилия четырехглавой мышцы (38,5%) и ахиллово сухожилие (34,1%). Агрегация кристаллов мочевой кислоты в сухожилиях или связках, приводит к подагрической энтезопатии. Микроотложения мочевой кислоты на с небольшим гипоэхогенным ореолом из-за локального воспаления на УЗИ могут наблюдаться в сухожилиях даже у бессимптомных субъектов.

Подкожные отложения на ультразвуковом исследовании

В отличие от ревматоидных узелков, 80% подагрических узелков выглядят как гетерогенные образования, причем обычно большая часть узелков при ультразвуковом сканировании будут гиперэхогенными.

Измерение тофусов и оценка их реакции на лечение по УЗИ

УЗИ играет важную роль в мониторинге измерения тофуса у пациентов, получающих терапию при подагре. В литературе сообщается о хорошей чувствительности к изменениям, связанной с лечением и о хорошей корреляции с УЗИ, таким образом, измерение тофусов может стать критерием оценки терапии при хронической подагре.

Размер тофуса может быть измерен непосредственно с помощью калипперов на УЗИ и может быть указан как самый длинный диаметр, так и общий объем. Диаметры могут варьироваться от менее 1 мм (микротофусы) до сантиметров. Уменьшение объема тофуса объективирует ответ на лечение. Ультразвуковые датчики с трехмерными возможностями могут использоваться для независимого от оператора измерения объема. Измерения размера тофуса с помощью МРТ хорошо коррелировали с измерениями на УЗИ.

При исследовании у 68% обнаруженных и измеренных с помощью УЗИ тофусов показали значительное уменьшение их размера у пациентов со средним уровнем урата в сыворотке крови <6 мг/дл после 1 года (аллопуринол и бензбромарон) по сравнению с тофусами где уровень урата оставался> 6 мг/дл. Динамика изменений хряща на УЗИ при подагре была продемонстрирована исчезновением знака «двойного контура» и/или полным растворением тофуса в ответ на терапию.

Бессимптомная гиперурикемия и ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое обследование не должно ограничиваться болезненными суставами. Поиск отложений кристаллов у пациентов с подозрением на подагру следует также распространить на бессимптомные суставы, ранее участвовавшие в острых приступах. Существует широкий спектр субклинических структурных повреждений как внутри, так и внесуставных структур у бессимптомных индивидуумов, вызванных гиперурикемией.

Отложения уратов в сухожилиях и синовиальной оболочке, а также распространенность коленной и ахилловой энтезопатии встречаются чаще у пациентов с бессимптомной гиперурикемией, чем у бессимптомных пациентов с нормальными показателями мочевой кислоты. Кроме того, можно наблюдать сигналы кровотока при ЦДК даже в бессимптомных суставах пациентов с подагрой и при бессимптомной гиперурикемии. Тофусы также обнаруживаются в сухожилиях (дистальное надколенное сухожилие), синовии (колено и лодыжки) и других мягких тканях у 34% пациентов с бессимптомной гиперурикемией.

При проведении УЗИ было обнаружено значительное количество пациентов с бессимптомной гиперурикемией и кристаллами мочевой кислоты (были произведены аспирации суставов с подтвержденными выпотами на ультразвуковом исследовании). Знак «двойного контура» или гиперэхогенные зоны типа «снежной бури» были замечены со 100% чувствительностью и 88% специфичностью. Некоторые авторы предложили использовать термины «субклиническая подагра» или «бессимптомная подагра» вместо старого термина «бессимптомная гиперурикемия».

Одно исследование выявило ЗДК у 25% пациентов в I ПФС и 17% коленных суставов, эрозии у 12% I ПФС и тофусы (расположенные внутри и внесуставно) у 18% пациентов с гиперурикемией, но ни у одного из пациентов с нормальными показателями мочевой кислоты. Отложение уратов встречается более чем у половины пациентов, страдающих подагрой или гиперурикемией, которым не требуется специфическая терапия. Однако результаты, полученные по УЗИ, открывают новое поле битвы в текущих дебатах о необходимости лечения средствами снижающими ураты у бессимптомных пациентов с персистирующей гиперурикемией и неоспоримыми особенностями отложения микрокристаллических компонентов выявляемыми на УЗИ, такими как ЗДК или наличие тофусов.

Вмешательства под ультразвуковым контролем