Ультразвуковая диагностика тромбоза глубоких вен
Постановка диагноза на УЗИ тромбоза глубоких вен с использованием цветного допплера зависит от ряда факторов, включая отсутствие спонтанного течения по вене, наличие тромботического материала в просвете сосуда, расширение самой вены, плохую реакцию на увеличение при маневрах с дыханием и несжимаемость вены. Хотя все эти критерии можно искать индивидуальны, с опытом использования на УЗИ глубоких вен цветного допплера, диагноз часто визуальный и действительно во многих случаях устанавливается мгновенно. Спектральный анализ обычно не требуется, за исключением косвенной оценки проксимальных отделов глубокой венозной системы нижних конечностей. Что касается повседневных критериев во время работы, то мы пользуемся двумя основными диагностическими признаками, которые являются важными - это отсутствие самопроизвольного течения и наличия тромботического материала внутри глубоких вен на УЗИ.
Ультразвуковая визуализация икроножных вен
Визуализацию глубоких вен голени в нашем кабинете УЗИ мы проводим регулярно. Наши наблюдения показывают, что применение метода к икроножным венам может сыграть полезную роль. Каждая из трех основных артерий икры обычно сопровождается парными венами, поэтому метод идентификации этих сосудов обычно позволяет сначала определить артерию (хотя они могут быть также окклюзированы у пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями), а затем применять дистальное сжатие икры, чтобы визуализировать парные вены. Спонтанный цвет потока, как правило, отсутствует ниже колена, хотя иногда его неплохо видно у молодых людей, и в целом зависит индивидуума. Увеличение потока в икроножных венах обычно выполняется за счет компрессии (наиболее распространенный метод) или может осуществляться с помощью сжатия манжетой, которая является более воспроизводимым методом.
Глубокие задние большеберцовые вены обычно визуализируется если поместить зонд к медиальной стороне большеберцовой кости. Эти вены размещены более поверхностно, чем более глубоко расположенные общие берцовые вены, которые можно также визуализировать на УЗИ в такой же плоскости, хотя и с небольшим изменением угла зонда. Передние большеберцовые вены, как правило, визуализируется с помощью визуализации с наружной стороны большеберцовой кости, где они лежат более поверхностно на межкостной мембране между берцовой и малоберцовой костью. Общие малоберцовые вены также могут быть визуализированы с таким подходом, так как они лежат глубоко в межкостной мембране. В тоже время, общие берцовые вены трудно визуализировать как от медиального, так и из бокового подхода, поэтому они могут быть визуализированы из более задней позиции.
При сканировании икроножных вен на УЗИ пациент изначально находиться на спине, а для исследования икроножных и подколенной вен поворачивается на живот. Если визуализация плохая или неоптимальная, пациент может быть расположен сидя, а ноги свободно свисают над краем кушетки при обследовании. Этот простой маневр имеет влияние на кровоток в глубоких венах и, таким образом, их визуализация может быть улучшена. Передние большеберцовые вены считаются наименее подверженными тромбозу, но если он обнаружен на УЗИ, то это почти неизменно связано с одновременным тромбозом задних большеберцовых или суральных вен. По этой причине многие врачи, использующие технику дуплексного сканирования, обычно не включают их в протоколы обработки изображений.
Ультразвуковые диагностические критерии тромбоза вен глубоких икры главным образом те же, что мы используем для выявления тромбоза над коленом. Спектральный допплер обычно не требуется. Основными критериями (еще раз напомню) являются отсутствие кровотока, венозная дистензия и наличие эхопозитивного тромботического материала внутри венозного просвета. Ограничения этого метода заключают в том, что он покажет значительный тромбоз, ограниченный в одной крупной или во множественных притоках вен икры, но он не будет надежно и регулярно обнаруживать малый фокальный тромбоз.
При проявлении клиники и упорных симптомах можно прибегнуть к ряду альтернативных стратегий. Может рассматриваться ограниченная венограмма зоны, вызывающая озабоченность, но венография в настоящее время настолько редко проводится во многих центрах, что радиологов, знакомых с этой техникой, очень мало. Альтернативный подход заключается в повторное сканирование пациента с интервалом в 3-7 дней, чтобы исключить любую потенциальную возможность распространения тромба на подколенную вену.
Ультразвуковая оценка подвздошной системы и нижней полой вены
К сожалению, несмотря на улучшение технологии датчиков и адекватную подготовку пациентов, включая голод и полный мочевой пузырь, подвздошные вены все еще трудно визуализируются в до 50% случаев. Это часто связано с сочетанием факторов, включая полноту пациента, относительно глубокое положение этих вен внутри таза и присутствие кишечного газа, особенно на левой стороне, где сигмовидная толстая кишка лежит поверхностно подвздошных сосудов. Поэтому оценка этих больших глубоких вен на УЗИ у многих пациентов зависит от косвенных критериев.
Дыхательные вариации спектральной формы волны, как отмечалось ранее, должны иметь фазовую спектральную допплеровскую кривую в наружных подвздошных и общих бедренных венах. Если данный признак отсутствует и форма волны явно плоская, то это подозрительно и может быть связано либо с внешним сжатием вторичным образованием области таза или более проксимальным препятствием за счет тромбоза. Дальнейшее исследование, как правило, с помощью компьютерного томографического сканирования (КТ), может потребоваться для определения этиологии препятствия.
Маневр Вальсальвы при проведении УЗИ глубоких вен
Пациенту может быть предложено выполнить маневр Вальсальвы при поперечном изображении общей бедренной вены. Нормальный ответ приводит к полной задержке обратного кровотока в бедренной вене и расширению венозной области, при этом диаметр вены увеличивается не менее чем на 50%. Хотя имеются определенные критерии, при которых наличии таких условий, как застойная сердечная недостаточность может ослабить этот нормальный ответ и потенциально привести к неправильной интерпретации. Как следствие, больше доверия и упор делается на наличие или отсутствие «дыхательной качели» доплеровского сигнала, с отскоком увеличенного потока после небольшой задержки дыхания. Этот способ обычно используется в сочетании с маневром Вальсальвы.
Проблемы и подводные камни при ультразвуковом сканировании глубоких вен
Есть много потенциальных проблем и ловушек с цветной допплеровской визуализацией. Однако, с хорошей методикой осмотра их обычно можно избежать.
Технические особенности. Ультразвуковая система должна быть оптимизирована для венозного обследования. Это означает правильную настройку зоны фокусировки, настройки низкой скорости – обычно около 6 см/с, и использование фильтра низкого уровня. Если оптимизация машины игнорируется, то можно получить ложно положительный результат для венозной окклюзии.
Сопутствующие заболевания. Точный анамнез имеет первостепенное значение, так как многие условия могут влиять на венозный приток. Если врачу УЗИ известно об этом, то он может объяснить некоторые ультразвуковые данные и избежать возможного неправильного толкования; например, общая неадекватная реакция бедренной вены на маневр Вальсальвы может быть замаскирована в присутствии застойной сердечной недостаточности. Известное злокачественное новообразование органов малого таза может объяснить плоский не стадиальный спектральный сигнал от бедренной вены. Наличие артериовенозного свища может объяснить повышенный или турбулентный поток в вене. Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен, может также иметь важное значение в интерпретации ультразвуковой диагностики.
Анатомические варианты. Дублирование бедренной и подколенной вен является распространенным явлением, с преобладанием 20% в сегментах бедренной вены и 35% в подколенной вене. Оценка нормальной анатомии и вариации размеров вен, особенно с дублированной венозной системой, где вены, как правило, меньше, влияет на распознавание тромбоза. Осведомленность этого варианта может быть клинически актуальна, поскольку тромб может быть ограничен одной только дублированной системой. Однако, несмотря на относительную распространенность дублированных систем, это явно не повлияло на общую точность ультразвука при диагностике тромбоза глубоких вен на УЗИ, и поэтому следует полагать, что такой ограниченный тромб, скорее всего, будет необычным.
Дистальное усиление. Этот маневр был разработан, чтобы помочь в оценке венозных сегментов, которые либо не могут быть визуализированы или их непосредственно трудно определить на дуплексном сканировании. Это зависит от того, что за венозный сегмент исследуется и какой дистальный отдел конечностей сжимается. Амплитуда спектрального сигнала в норме значительно возрастает в результате сдавления, которое проводиться в сегменте между точкой аугментации и датчиком. Хотя это действительно так в большинстве случаев, наличие поражения некрупных сосудов и сегментов неокклюзивного тромба делает опору на этот метод в изоляции потенциально вводящей в заблуждение.
Коллатеральные вены на УЗИ
Коллатеральные сосуды развиваются как альтернативные пути венозного дренажа при хроническом тромбозе. Они могут достигать размеров, сопоставимых с родными венами, хотя в большинстве случаев они, как правило, меньше. Обычно их можно отличить от нормальной венозной системы, поскольку они часто занимают необычные анатомические позиции. При спектральном анализе они могут иметь плоские формы сигналов. Когда такие коллатеральные вены лежат близко к нормальному положению основных вен, дифференциация может быть затруднена.
Надо помнить, что при обнаружении явного тромбоза во избежание индукции тромбоэмболии легочной артерии разумно избегать таких маневров сжатия икр, если они, скорее всего, не помогут диагностике.
Изображение вен икры, подводные камни и осложнения венозного ультразвука
- Относительно немногие центры в Красноярске регулярно проводят визуализацию суральных вен.
- Спонтанный поток часто не виден в венах голени, поэтому дистальная компрессия голени применяется для оценки икроножных вен.
- Задние большеберцовые и общие берцовые вены являются наиболее важными в том, что касается визуализации вен икры.
- Опора на дистальное увеличение маневра, в изоляции, для оценки венозной системы на УЗИ выше колена является нецелесообразным из-за многих потенциальных интерпретационных подводных камней.
|
