УЗИ вен при варикозе (окончание)

Специфическое ультразвуковое исследование. Большая подкожная и добавочные подкожные вены

Стандартное ультразвуковое исследование в паху должно начинаться с определения подкожно-бедренного соединения (СФС), которое расположено посередине общей бедренной артерии. Рядом с СФС можно визуализировать различные притоки, а также терминальные и предтерминальные клапаны БПВ. Рефлюкс генерируется различными источниками, такими как СФС некомпетентность или нижняя конечность и недостаточность тазовой вены. Приблизительно 10% женщин имеют некомпетентные клапаны вен яичников, и около 40% из них испытывают хронические тазовые признаки и симптомы как прямой результат венозного застоя. Визуализация должна также включать область паховых лимфатических узлов и полную длину БПВ, а соответствующие притоки должны иссследоваться до лодыжки. Диаметр БПВ и расстояние от кожи должны быть задокументированы, поскольку они используются для определения вариантов эндовенозного лечения.

Малая подкожная вена и расширение ее притоков

Обследование начинается в подколенной ямке, когда пациент стоит. Применяются поперечные срезы для визуализации вен внутри подколенной ямки и продольные виды для выявления наличия сафенопоплитеального соединения (СПС). На УЗИ при подозрении на варикоз важно исключить некомпетентность БПВ с рефлюксом в МПВ. Последнее может происходить во время сокращения или сжатия икроножных мышц (систолическая фаза) и предполагает возможную обструкцию подколенной и / или бедренной вены; однако рефлюкс, как правило, более очевиден во время высвобождения икры (диастолическая фаза). Во время проведения УЗИ МПВ может присоединяться к ПКВ медиально, сзади или латерально; следовательно, желательно документировать его местоположение относительно окружности ПКВ. Центральным элементом соединения локального венозного контура является расширение бедра МПВ, которое чаще всего объединяется с БПВ через вену Джакомини. Документирование направления рефлюкса от СФС к СПС или от СПС / МПВ к БПВ должно быть зарегистрировано на УЗИ у больных с варикозом. Расширение БПВ на бедре может также присоединиться к бедренной вене, мышечным венам в бедре, глубокой бедренной вене и тазовым венам. Если рефлюкс в БПВ обнаружен при разгибании бедра, он сопровождается самым верхним уровнем.

Перфорантные вены на ультразвуковом исследовании

Вены идентифицируются как перфорантные, только если на УЗИ они проникают через глубокую фасцию. Их местоположения описаны как выше, так и ниже колена. Перфоранты выше колена делятся на верхнюю, среднюю и нижнюю часть бедра. Те, что находится в сегменте ниже колена, делятся на верхнюю, среднюю и нижнюю трети голени. Как поперечное, так и наклонное ультразвуковое сканирование используются для оценки этих вен, потому что их длинная ось визуализируется в этих плоскостях. Рефлюкс или наружный кровоток в венах перфоранта наблюдается в сочетании с поверхностными и глубокими венами. Двунаправленный поток может быть замечен в некоторых перфорантных венах на УЗИ, однако, только чистый наружный поток (от глубокого к поверхностному) оценивается для определения рефлюкса. Обследование начинается с медиальной лодыжки, после поперечного сечения задней дуги и БПВ, вверх к области колена. Передняя дуга, передние и задне-средние вспомогательные вены и другие притоки бедра сканируются, только если они варикозные. МПВ визуализируется от латеральной лодыжки до ее впадения в ПКВ. Медиальные и латеральные варикозные притоки этой вены также сканируются. Наконец, любая область с варикозным расширением вен или скоплением вен сопределяется на УЗИ для выявления перфорантов.

Глубокие вены бедра, подколенные вены, глубокие вены голени

Общая бедренная вена (ОБВ) проверяется в продольном разрезе на предмет фазного потока с дыханием, прекращения потока с глубоким вдохом, возможного рефлюкса при маневре Вальсальвы и потока при сжатии бедра или икры. Всякий раз, когда в ОБВ обнаруживается непрерывное течение, протокол сканирования распространяется на нижнюю полую вену и подвздошные сосуды в поисках возможной обструкции. Наличие ретроградного потока, дистального по отношению к СФС, соответствует истинному глубокому венозному рефлюксу.

ПКВ исследуется во всю длину, выше и ниже СПС, и ее анатомическая и гемодинамическая связь с икроножной веной должна быть выяснена на УЗИ, особенно у больных с варикозом. Последняя часть исследования глубоких вен на ноге включает в себя описание глубоких берцовых вен, при этом пациент обычно находится в положении стоя или сидя. Задние большеберцовые и малоберцовые вены следует обследовать у всех пациентов с перенесенным и / или настоящим тромбозом глубоких вен (ТГВ), поскольку последние являются наиболее часто поражаемыми венами голени. Эти вены изображены с медиальной стороны голени. Если в этом окне не видны малоберцовые вены, то визуализация выполняется с заднелатеральной стороны голени.

Несафеновые вены при ульасонографии

Несафеновые вены — это поверхностные венозные сегменты, которые не являются частью системы БПВ или МПВ. Несафеновый венозный рефлюкс чаще встречается у женщин с предшествующими беременностями. К несафенозным сегментам, которые обычно вовлекаются, относятся ягодичный, задне-боковой перфоратор бедра, вульварные вены, нижняя часть заднего отдела бедра, латеральная перфорантная вена подколенной ямки и вены седалищного нерва. Пациенты обследуются в вертикальном положении, и оценка на УЗИ используется для выявления возможных связей с подкожными и глубокими венами. Наличие варикозного расширения вен и / или вен вульвы направляет УЗИ на осмотр тазовых вен. Дополнительные методы визуализации - это магнитно-резонансная венография, компьютерная томографическая венография или контрастная венография с выборочным обзором левой почечной вены, яичников и подвздошных вен для увеличения диагностической точности и определения перед хирургическими или терапевтическими вмешательствами в случаях рефлюкса тазовых вен.

Венозная дуплексная ультразвуковая и рефлюксная терапия

Дуплексное сканирование вен является неотъемлемым инструментом не только для постановки диагноза, но и для направления лечения и оценки его непосредственных и отдаленных последствий. Одно исследование показало, что венозное УЗИ может продемонстрировать снижение рефлюкса БПВ, вызванного сдавливанием голени, что объясняет один из основных преимуществ компрессии на нарушенную гемодинамику при венозной некомпетентности. Кроме того, эффект венозной абляции, остаточного, рецидивирующего рефлюкса и развития заболевания в новых бассейнах легко обнаруживается с помощью УЗИ. Дуплексное сканирование вен может определить источник рефлюкса в венозных язвах (CEAP 6), будь то аксиальный или перекрестный, и подтвердить облитерацию этого рефлюкса после абляционной терапии. Это также позволяет лечить притоки с помощью пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем в области повреждения кожи и у пациентов с неоваскуляризацией.

Ограничения венозного УЗИ

Дуплексное сканирование имеет технические ограничения и является зависимым от опыта врача способом формирования изображения. Обследование нижних конечностей может быть затруднительным, особенно в отношении небольших икроножных вен, которые трудно визуализировать. Обнаружение частичной тромботической обструкции в просвете вены может быть трудно интерпретировать, однако в последние годы полное обследование на УЗИ всех отделов вен (проксимального и дистального) стало стандартом лечения при выявлении ТГВ и венозного рефлюкса.

Существуют некоторые анатомические ограничения, которые могут повлиять на исследование различных венозных сегментов, например, наличие газа в кишечнике для обнаружения брюшных или тазовых вен. Наличие диффузного или локализованного отека у пациентов с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или после операции, соответственно, может вызвать затруднения при обследовании УЗИ венозной системы нижних конечностей. Кроме того, анатомические изменения, такие как патологическое ожирение, неспособность пациента сотрудничать во время обследования и неспособность врача УЗИ выполнить полное сканирование из-за ран и повязок, могут препятствовать работе. В этих случаях обычно используются другие неинвазивные и инвазивные методы визуализации, такие как усиленная контрастом венография, магнитно-резонансная венография и компьютерная томография. В опытных руках вышеуказанные ограничения создают проблему при полной оценке пациентов лишь в небольшом числе случаев. Несмотря на вышеупомянутые ограничения, УЗИ вен остается простым, неинвазивным, но динамичным методом с относительно низкими затратами для выявления венозной патологии.

Выводы

Комплексное УЗИ при варикозной болезни используется для оценки как венозной обструкции / ТГВ, так и венозного рефлюкса и обеспечивает следующие компоненты: прямая визуализация глубоких, поверхностных и перфорантных венозных анатомических сегментов, сжимаемость, фазное венозное кровотечение с и без приращения скорости при пробах, и документирование венозного рефлюкса с измерением времени закрытия клапана.