УЗИ вен при варикозе (начало)

Венозная система нижней конечности является относительно хрупкой и легко повреждается различными проблемами, включая варикоз, тромбоз, травмы и воспаление. УЗИ вен подтверждает, что произошедший тромбоз может не пройти полностью, что приведет к хронической обструкции и повреждению клапанов. В конечностях, пораженных тромбозом глубоких вен, 50–80% при повторном анализе на УЗИ через месяцы или годы после события; хронические последствия чаще всего приписывают рефлюксу, а не остаточной обструкции, хотя оба состояния играют роль в развитии хронических проблем. Это повреждение приводит к потере защитного действия клапанов, так что между сердцем и тканями голени, голеностопного сустава и стопы присутствует непрерывный столб крови. В вертикальном положении это может превышать 1,25 м, а гидростатическое давление на ткани мешает циркуляции крови в капиллярах, передаче питательных веществ и взаимодействию между кровью и тканями, а также может способствовать местным воспалительным реакциям в мышцах и подкожной клетчатке. Эти изменения приводят к развитию варикозного расширения вен, варикозной экземе и, в конечном итоге, варикозному изъязвлению. Варианты лечения включают стандартные хирургические методы лечения варикозного расширения вен, компрессионные чулки, эластичные бинты и методы реконструкции вен. Характер поврежденных и некомпетентных вен можно определить с помощью УЗИ для исследования глубоких и поверхностных вен с целью выявления тромбированных или частично реканализированных вен. Некомпетентные венозные сегменты вместе с некомпетентными перфорантными венами могут быть нанесены на карту заключения перед применением соответствующих хирургических или других методов. Приблизительно у 1% населения в какой-то момент их жизни возникает венозное изъязвление на ногах, у 2 и до 22% - хроническая венозная недостаточность.

Диагностика и оценка первичных варикозных вен до появления УЗИ традиционно основывались на клинической оценке в сочетании со слепыми допплеровскими устройствами, но было показано, что формальная цветная допплеровская оценка перед операцией изменит предлагаемую оперативную процедуру в ряде случаев и улучшит общие результаты операции по поводу первичных варикозных вен. Показано, что за 7-летний период наблюдения 34% людей с варикозом ног, у которых не было предоперационного дуплексного сканирования, требовали повторной операции, по сравнению с 13%, у которых был выполнен предоперационное УЗИ. Однако применение этого принципа ко всем случаям первичных варикозных вен может привести к большой рабочей нагрузке, поэтому необходимо уделить некоторое внимание отбору пациентов и сканированию только тех, у кого имеются неполные или противоречивые клинические данные; или у кого должна выполняться эндоваскулярная коагуляция, чтобы можно было точно оценить калибр и анатомию сосуда.

Варианты лечения варикозного расширения вен больше не ограничиваются хирургической абляцией или удалением пораженной вены. Показано, что лазерная или радиочастотная абляция, а также пенная склеротерапия так же эффективны, как и хирургическое вмешательство. Поэтому УЗИ играет важную роль в локализации катетеров и устройств для абляции, а также в мониторинге хода этих процедур.

Может возникнуть рецидив варикозного расширения вен после операции или склеротерапии. Были описаны три основных паттерна рецидива. Может присутствовать добавочная большая подкожная вена, предполагая, что она была пропущена во время операции. Мелкие коллатеральные вены вдоль линии большой подкожной вены могут увеличиваться, чтобы воссоздать венозный путь (рис. 5-28). Наконец, дренирование может происходить через венозные коллатерали, которые проходят по различным направлениям, удаленным от нормальной линии вены. УЗИ вен при варикозе полезно для оценки характера рецидива, чтобы можно было запланировать соответствующее хирургическое вмешательство.

Пациента лучше всего осматривать в положении стоя, в противном случае на клапаны будет оказываться недостаточное давление для проверки их компетентности, и будут получены вводящие в заблуждение измерения. Поскольку обследование может занимать определенное временя, особенно если исследуются обе ноги, полезно, если у пациентов есть какие-либо средства для поддержки, такие как ручка или поручень на стене; это позволяет им чувствовать себя в достаточном комфорте с весом на ноге, которая не исследуется, и с легким сгибанием исследуемой ноги.

Различные методы могут быть использованы для оценки компетентности или некомпетентности венозного сегмента. Самый удобный метод для общей оценки - крепко сжать, а затем выпустить икроножную клетку пациента или нижнюю часть бедра, чтобы способствовать поступательному потоку. Некомпетентные клапаны допускают обратный поток обратно через них после прекращения прямого потока, тогда как компетентные клапаны останавливают любой обратный поток. Манжеты под давлением, которые можно быстро надуть и спустить, могут быть использованы для получения аналогичного эффекта и для производства стандартных и дополнительных стимулов при ручной компрессии. Они также могут быть использованы для сжатия сегмента ноги, чтобы выдавить венозную кровь, а затем внезапно высвободиться, так что любые некомпетентные сегменты обнаружатся при обратном заполнении сверху.

Альтернативно, проксимальное сжатие может применяться для создания обратного потока. Приведение пациента к выполнению маневра Вальсальвы также покажет некомпетентные сегменты, но у них нет преимуществ перед компрессионной техникой. Во-первых, эффект будет демонстрировать только задержку обратного потока на первом компетентном клапане, так что любые некомпетентные сегменты ниже этого не будут оценены на УЗИ. Во-вторых, многим пациентам довольно сложно объяснить точную природу и метод выполнения Вальсальвы. Запрашиваемая у пациента спирометрическая цепь с высоким сопротивлением может вызвать желаемое внезапное повышение внутрибрюшного давления и многим пациентам тогда легче понять принцип проведения пробы. У некоторых пациентов рефлюкс будет виден просто с вдохом.

Рефлюкс может быть определен как обратный поток, возникающий после прекращения прямого потока. Обычно считается значимым, если он длится> 0,5 с в поверхностных венах, глубоких бедренных и икроножных венах. Для бедренно-подколенного сегмента вен используется время до 1,0 с, поскольку их большие диаметры и меньшее количество клапанов, как полагают, способствуют более медленной скорости закрытия клапана. Более короткие периоды обратного кровотока могут наблюдаться в нормальных венах и представляют собой короткий период, когда створки клапана собираются вместе и кровь в венозном сегменте оседает под действием силы тяжести. Рефлюкс не следует путать с обратным течением, возникающим при турбулентности, особенно в общей бедренной и подколенной венах. Различие обычно проявляется в цветовом допплере, а турбулентность наблюдается в спектральном допплере как обратный поток, возникающий одновременно с прямым потоком.

Обследование УЗИ вен при варикозе начинается в паху, где выявляются и оцениваются общая бедренная вена, глубокая вена бедра и сафено-феморальное соединение. Если в анамнезе были случаи предшествующей венозной хирургии, детали исследования иногда бывают неопределенными или даже неправильными, и необходимо тщательно изучить область подкожно-бедренного сочленения, чтобы оценить тип операции, была ли она успешной и имеются ли какие-либо значительные коллатерали или повторно проанализированные сегменты, которые некомпетентны. Потеря нормальной гладкой кривой большой подкожной вены, когда она проходит латерально и глубоко к общей бедренной вене, наводит на мысль о предшествующей операции с последующей реканализацией или коллатеральным образованием.

Затем проходимость и компетентность глубоких и поверхностных вен бедра оцениваются до уровня колена. При исследовании большой подкожной вены на УЗИ варикозных вен следует искать наличие некомпетентных перфорантов, особенно если вена становится некомпетентной на уровне ниже сафено-феморального сочленения. Их легче всего определить, сканируя вену в поперечном направлении, одновременно обеспечивая повторное сжатие икроножной мышцы или нижней части бедра и ища выходящий поток с цветным допплером. Наиболее распространенная из этих перфорантных вен находится в нижней части бедра на уровне соединения средней и нижней трети большой подкожной вены и называется срединно-бедренной перфорационной веной (перфорантная вена Додда). Использование турникетов может помочь прояснить сложные случаи, но это обычно не требуется с цветным допплером.

Затем пациента поворачивают, чтобы можно было осмотреть подколенную область с частично согнутым коленом. Оцениваются вены в подколенной ямке и исследуется сафено-поплитеальное соединение. Уровень сафено-поплитеального соединения также должен быть отмечен в протоколе при проведении УЗИ вен при варикозе, особенно если это не ожидаемое местоположение. Как и в случае с сафено-феморальным соединением, рецидив после операции может быть связан с анатомией и патологией кровотока, что необходимо для определения ситуации.

Также может быть проведено исследование вен икроножных мышц, хотя они имеют тенденцию быть более изменчивыми, а их значение труднее интерпретировать. Некомпетентность может быть замечена аналогично тому, что продемонстрировано на УЗИ вен более проксимально. Иногда вены кажутся расширенными, и считается, что они должны быть некомпетентными, но очень трудно или невозможно вызвать значительный прямой поток в сосудах или любой последующий рефлюкс. Любые некомпетентные вены икроножного перфоратора также следует искать с помощью цветного допплера, ища выходящий поток из глубоких в поверхностные системы. Расположение любых некомпетентных перфораторов может быть идентифицировано относительно костных ориентиров, таких как медиальная лодыжка или коленный сустав. Анатомия и функция вен икроножных и перфорантных вен могут иметь важные последствия для развития варикозных изменений и поэтому являются предметом продолжающихся исследований.

При необходимости варикозные узлы на УЗИ можно проследить проксимально, чтобы определить точку связи с глубокими или поверхностными сегментами. Обычно это лучше всего делать с датчиком, расположенным под прямым углом к линии вены, за которой следует разумное сжатие нижележащих варикозных вен, а также, при необходимости, подтверждение хода вен на дуплексном сканировании. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сдавливать поверхностные вены избыточным давлением датчика при прохождении вен. Результаты могут быть записаны на диаграмме основных вен нижних конечностей, где на форме может быть указано наличие какого-либо значительного рефлюкса вместе с отметкой времени рефлюкса.

УЗИ большой подкожной вены

Большая подкожная вена является предпочтительным сосудом для пересадки артериального шунта в коронарных артериях и нижних конечностях. Если есть какие-либо сомнения относительно пригодности вены для процедуры, ультразвуковое исследование может использоваться для оценки калибра и доступной длины вены. В идеале вена должна быть более 3–4 мм в ширину на протяжении большей части ее длины и более 2 мм в области лодыжки, если рассматривается длинный бедренно-подколенный трансплантат. Цель обследования зависит от предполагаемой хирургической процедуры. Если вену необходимо удалить для коронарной артерии или перевернутого артериального трансплантата нижней конечности, то исследование может быть ограничено подтверждением наличия вены и оценкой ее калибра по требуемой длине. Если необходимо выполнить трансплантацию артерии нижних конечностей in situ, то требуется гораздо более детальное обследование для выявления поверхностных ветвей и перфорантных вены, сообщающихся с основной веной, поскольку они должны быть лигированы во время операции, чтобы остановить развитие артериовенозных фистул.

Как делают УЗИ вен при варикозе

Обследование проводится, когда пациент стоит, если это возможно, так как это вызывает растяжение вены, облегчая локализацию за счет дилатации и лучшей оценки калибра сосуда. Если пациент не в состоянии стоять, его можно осмотреть, сидя ногами по краю кушетки; если это невозможно, то их можно оценить лежа на спине с применением турникета при низком давлении, чтобы вызвать растяжение поверхностных вен. Некоторые операторы предпочитают размечать вену на спине пациента, так как это лучше соответствует положению во время операции.

Одна из проблем УЗИ при варикозе вен, связанных с этим исследованием, заключается в том, что ультразвуковой гель склеивает маркеры с волоконным наконечником, делая невозможным маркировку вены на коже или расположения перфораторов. Чтобы избежать этой проблемы, кожа не должна быть покрыта гелем обычным способом, но гель должен быть нанесен на датчик, который затем помещается в область бедренно-подколенного соединения.

После того, как вена была обнаружена, а датчик выровнялся по ее ходу, на вене на нижнем конце датчика была нанесена метка. Затем датчик перемещают так, чтобы его верхний конец находился на отметке на коже, выровнялся вдоль вены, а дополнительная отметка наносилась в месте расположения вены в новом положении нижнего конца датчика. Ход вены прослеживается вниз по конечности, на каждой длине датчика делаются маркировки кожи. Необходимо соблюдать осторожность в области голени, где большая подкожная вена имеет два основных компонента: передняя ветвь обычно проходит вниз к передней части латеральной лодыжки и является более крупным компонентом, а задняя ветвь проходит сзади к задне-медиальной стороне голени.

После того как основные метки нанесены, можно определить и отметить местоположение сафено-феморального соединения вместе с любыми другими перфорационными венами, двойными сегментами и притоками. Это обычно легче достичь путем сканирования в поперечном направлении по длине большой подкожной вены с регулярным увеличением потока от сдавливания икры. Калибр вены измеряется в поперечной плоскости, при этом на УЗИ надо стараться не сжимать сосуд под давлением от датчика.