УЗИ вен при варикозе (продолжение)

Протокол обследования УЗИ при варикозе начинается с общей бедренной вены (ОБВ) и поверхностных и глубоких бедренных вен и продолжается на сафено-феморальном соустье (СФС), на терминальных и претерминальных клапанах и ассоциированных притоках, за которыми следуют подколенная вена (ПКВ) и глубокие икроножные вены. После этого на УЗИ исследуются поверхностные вены, в том числе большая подкожная вена (БПВ), малая подкожная вена (МПВ), их притоки подкожных вен. Два слоя фасции (поверхностная и глубокая) окружают БПВ, и при ультразвуковом изображении в поперечном виде он называется подкожным «египетским глазом». МПВ расположен в треугольной фасции, в окружении фасции голени и головок икроножных мышц. Перфорантные вены нижней конечности, как правило, являются последними, которые должны быть оценены на УЗИ вен при варикозе. Они соединяют поверхностные и глубокие вены, пересекающие глубокую фасцию, которая легко визуализируется в B-режиме благодаря ее эхогенной структуре, получаемой из-за коллагена. Выходящий поток в перфорантных венах виден только в сочетании с поверхностным и глубоким рефлюксом вен.

Анатомические изменения в поверхностных и глубоких венах довольно распространены. Тщательное обследование и выявление этих вариаций необходимо перед любыми хирургическими вмешательствами, чтобы облегчить точку входа и подтвердить полную зону лечения во время венозной абляционной терапии. Дублирование ПКВ и бедренной вены распространено, но это состояние редко встречается у БПВ и МПВ. Можно увидеть тройные системы (подколенная и бедренная), а некоторые вены могут быть гипопластическими или апластическими (например, задняя большеберцовая вена, БПВ и МПВ).

Рефлюкс, ограниченный поверхностными венами, часто имеет легкую или умеренную клиническую картину (C1-C3 по классификации CEAP), в то время как поражение глубоких и перфорантных вен чаще связано с повреждением кожи (C4-C6 по классификации CEAP). Пациенты с хронической венозной болезнью проявляют 80% рефлюкс (или варикоз по УЗИ), 17% рефлюкс и обструкцию, и только 2% имеют обструкцию.

Во время проведения УЗИ на варикозную болезнь пациенты должны стоять, с отведенной и повернутой наружу конечностью (не в положении лежа на спине). Тем не менее, сидячее положение с повернутой снаружи конечностью может быть использовано для оценки варикоза в венах от середины бедра и ниже у отдельных пациентов, если они не могут стоять или лежать в постели. Положение стоя и сидя позволяют оптимально заполнить вены и точнее, чем венография, показывают распределение и степень рефлюкса.

Многочастотные линейные матричные датчики обычно используются для оценки поверхностного и глубокого рефлюкса. Для вен, расположенных в пределах 1 см от кожи, используются высокочастотные преобразователи с достаточным количеством геля для облегчения визуализации. Для вен, расположенных на расстоянии> 6 см от кожи, предпочтительными являются конвексные преобразователи с частотой <5 МГц. Это необходимо для оценки глубоких вен у пациентов с ожирением и для сканирования брюшных и тазовых вен.

Увеличение кровотока дистальным сжатием конечности с внезапным ослаблением мышцы используется для определения целостности клапана. Его можно применять несколькими способами: сдавление бедра, сжимание икры или стопы, ручное сжатие варикозно расширенных вен, пневматическая дефляция манжеты, активное сгибание стопы и расслабление. Маневр Вальсальвы используется для исследования вен в области паха только тогда, когда компрессионная техника отрицательна.

Вена ведет себя как разборный трубопровод низкого давления: при сжатии ее поток увеличивается в дистальном направлении к проксимальному направлению и при освобождении кровоток мгновенно меняет направление движения. Следовательно, если клапаны компетентны, обратный поток на УЗИ не будет задокументирован. Напротив, если клапаны некомпетентны, кровь продолжает течь в противоположном направлении. В целях стандартизации процедур некоторые клиники используют автоматические пневматические манжеты с быстрой инфляцией и последующей быстрой дефляцией. Тем не менее, у пациентов с повышенным индексом массы тела (ИМТ) или значительным отеком метод компрессии трудно применять; таким образом, следует использовать дорсифлексию/подошвенное сгибание, в то время как маневр Вальсальвы используется в паху. Стоит отметить, что пневматические манжеты превосходят ручное сжатие при диагностике глубокого венозного рефлюкса, особенно в сложных случаях.

Сканирование на УЗИ в B-режиме можно использовать для оценки размера венозного сегмента и наблюдения за расположением клапанов. Во многих случаях изображение рефлюкса, как в оттенках серого, так и в цвете, может быть получено на нескольких участках клапана во время нормального фазового дыхания. Однако единственным критерием, используемым для определения рефлюкса в любом данном сегменте, является наличие обратного венозного кровотока, демонстрируемого на доплеровском спектральном дисплее во время вышеуказанных маневров. Примеры УЗИ у пациентов с рефлюксом в поверхностных и глубоких венах показаны на нашем форуме.

На сегодняшний день единственное исследование, которое оценило большинство вен нижних конечностей, с наибольшим размером выборки, предоставило следующие предельные значения для венозного рефлюкса: обратный поток> 500 мс для поверхностных, глубоких икроножных и глубоких бедренных вен; > 1000 мс для общих бедренных, поверхностных бедренных и подколенных вен; и> 350 мс для перфорантных вен. Это исследование продемонстрировало, что пациенты должны обследоваться в вертикальном положении, чтобы повысить точность исследования УЗИ варикозных вен для обнаружения венозного рефлюкса. Многие другие исследования также обнаружили, что рефлюкс в поверхностных венах с пациентом в положении стоя через> 500 мс будет патологическим.

Перфорационная вена определяется как патологическая, когда наружный поток из глубоких в поверхностные вены составляет ≥0,5 с, диаметр вены превышает 3,5 мм, а расположение перфоранта чаще находится под зажившей или активной венозной язвой. Все рефлюксные вены (или сегменты) и продолжительность их рефлюкса должны быть документированы. Общее согласие по времени и положению пациента в сосудистых лабораториях добавит больше стандартизации в исследование рефлюкса.

Известно об увеличении повторяемости, когда один и тот же врач проводил повторные тесты в одно и то же время суток, используя один и тот же маневр, провоцирующий рефлюкс, и с пациентом в том же положении. В том же исследовании сообщалось об увеличении воспроизводимости, когда два разных врача выполняли тест в одно и то же время суток, используя один и тот же маневр, провоцирующий рефлюкс, и когда пациент находился в одном и том же положении. Внедрение стандартного протокола повысит минимальный уровень для согласования между повторными исследованиями с нынешних 70% до не менее 80% и с более жесткой стандартизацией до 90%.