УЗИ при бурситах плечевого сустава

УЗИ плечевого сустава при патологии бурсы может показать

• синовиальную жидкость,
• увеличение ее размеров
• пролиферацию и/или утолщение стенок синовиальной сумки.

В любом случае, масштабы патологических изменений на ультразвуковом сканировании часто не коррелируют с величиной симптомов. Диагноз субакромиального-субдельтовидного бурсита, основаны на несжимаемом гипоэхогенном утолщении стенок синовиальной сумки и до сих пор обсуждается, и нет консенсуса по диагностическим критериям для определения этой патологии. В общих чертах, можно сказать, что 2 мм в качестве надежного среза указывают на утолщение стенок синовиальной сумки. Измерения не должны включать околобурсальный гиперэхогенный жир. Более низкие пороговые значения для диагностики требуют контралатеральной асимметрии и корреляции с симптомами. Внимательность должна быть проявлена, чтобы не путать субдельтовидную бурсу с глубокой частью нормальной гипоэхогенной дельтовидной мышцей, которая окружена гиперэхогенной фасцией. Также, проксимальный стык надостной мышцы может имитировать на УЗИ плечевого сустава патологическую бурсу у неопытных врачей. Субакромиальной-субдельтовидный бурсит часто сосуществует с тендопатией надостной и это создает трудности для эхографической дифференцировки гипоэхогенной бурсы и основной части гипоэхогенного сухожилия. Динамическая оценка при отведении плеча может помочь дифференцировать отличия между этими двумя структурами, потому что иногда при этом показывается контакт между коракоакромиальной связкой и субдельтовидной бурсой (СДБ). Тем не менее, как будет обсуждаться позже, контакт между коракоакромиальной связкой и СДБ не является специфичным симптомом и также могут быть найден у здоровых людей. Очаговое или диффузное утолщение поверхностного перибурсального гиперэхогенного жира иногда хорошо регистрируется, но ее клиническое значение неизвестно. Теоретически, такие зоны на УЗИ плечевого сустава могут быть результатом воспалительной реакцией жировой ткани при вторичном субакромиальном бурсите. Однако, тут необходимы контролируемые исследования, чтобы соотнести эти находки с хирургической и клинической оценкой. Когда имеются заболевания вращательной манжеты плеча СДБ часто возникает параллельно и как правило он бессимптомный, по этой причине он может быть широко распространен.  

Диагноз субакромиальной-субдельтовидный бурсит при ультразвуковом сканировании устанавливается на основе перерастяжения жидкостью полости синовиальной сумки и является очевидным, поскольку сонографически любое количество несжимаемой жидкости, считается ненормальным. Когда пациент стоит или находиться в сидячем положении на УЗИ плеча, жидкость скапливается дистально в наиболее зависимой переднебоковой части бурсы. Ситуация зависит от объема жидкости, которая находится кпереди от межбугорковой борозды и зачастую входит в поле зрения при оценке патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Следует проявлять осторожность, чтобы не применять излишнего давления датчиком, потому что жидкость в синовиальной сумке может стать незаметной, из-за перемещения в другую область. В застарелых случаях, в бурсе на УЗИ плеча могут развиться камеры и септы. Жидкость в СДБ может также возникнуть в результате ее сообщения с плечевым суставом с помощью полнослойного разрыва сухожилий ротаторной манжеты. В таких случаях, градуированные сжатия со свободной стороны может раскрыть наличие жидкости, проходящей от капсулы плечевого сустава и наоборот во время оценки на УЗИ. Сообщение плечевого сустава с бурсой позволяет СДБ служить в качестве резервуара для хондромных тел. 

Комплексный состав гипо - или гиперэхогенной жидкости также могут быть обнаружен на ультразвуковом сканировании, но эти характеристики не точно могут предсказать воспалительные, геморрагические или инфекционные процессы. Пролиферация синовиальной оболочки всегда должен быть включена в дифференциальную диагностику сложных жидкостей. Хотя оба условия, как правило, могут быть четко дифференцированы на УЗИ, потому что синовия демонстрирует слабую сжимаемость, отсутствие внутреннего движения при градуированном сжатияи и иногда внутреннюю васкуляризацию на цветном допплеровском картировании. Пролиферация синовиальной особенно распространена и может быть значительной у пациентов с системной воспалительной артропатией, похожей на внутрибурсальное образование. 
Синовиальным хондроматоз следует рассматривать в дифференциальной диагностике внутрибурсального образования, что вызвано различной степенью пролиферации синовиальной или гиперплазии. Впервые патология была описан Leannac в 1813. Синовиальный хондроматоз можно дифференцировать на первичные и вторичные формы. Первичная форма представляет собой идиопатический доброкачественный опухолевый процесс, затрагивающий субинтимальный хрящ сустава, сухожильного влагалища или бурсы. В отличие от него, вторичный хондроматоз не показывает цитогенетических аберраций, наблюдаемых при первичных формах, представляют собой, вероятно, метаплазию тканей и синовиальной жидкости в хрящевую ткань и возникает в связи с предсуществующими травматическими, воспалительными и дегенеративными состояниями. В некоторых случаях бывает трудно отличить первичный и вторичный синовиальный хондроматоз, потому что давний первичный синовиальный хондроматоз также предрасполагает к дегенеративным изменениям. Первичный хондроматоз синовиальной сравнительно редка находка на Узи плечевого сустава и неизменно представляет собой моноартикулярное поражение. Участие полиартикулярных тканей предполагает наличие более частой вторичной формы. Коленные суставы наиболее часто поражаются возможно из-за обилия в них синовиальной ткани. Особенно редкие внесуставные формы часто называют теносиновиальный или бурсахонроматоз. Вне зависимости от местоположения и этиологии, в результате отделения субинтимального узелка из гиалинового хряща от синовиальной оболочки происходит образование хрящевых свободных тел в суставе, бурсе или сухожильном влагалище, которые видны на УЗИ плеча. При первичном синовиальном хондроматозе, многочисленных хрящевые образования обычно одинаковые по размеру, которые зависят от срока их происхождения. И наоборот, хрящевые фрагменты, создаваемые средним синовиальным хондроматозом меньше в численном количестве и более изменчивы по размерам, если сравнивать с фрагментами, которые наблюдаются в начальной стаии болезни. Так как хрящ питается путем всасывания питательных веществ и кислорода из синовиальной жидкости, отдельно стоящее хрящевые образования могут постепенно увеличиваться в размерах. Может также произойти слияние или объединение нескольких хрящевых тел, создавая появление мягких тканевых образований на УЗИ. Большинство хрящевых тел с течением времени обызвествляются, а также небольшая часть прогрессирует дальше до полного окостенения. Злокачественная трансформация первичного синовиального хондроматоза до хондросаркомы возникает в 5% случаев, и здесь требуется изучение изображений на МРТ. На самом деле, патологическое возникновение первичного синовиального хондроматоза может имитировать хондросаркома из-за значительной гистологической атипии, и корреляция изображений с локализацией процесса является жизненно важным для правильной постановки диагноза. 
На УЗИ плечевого сустава при синовиальном хондроматозе он может представиться в виде кальцинированных разнородных аваскулярных образований с переменными затенениями. Внешняя эрозия костной ткани, также может присутствовать. Обширное затенение от кальцинированных или закостенелых поражений может скрывать мягкие тканей и количество хондромных тел. Динамическая оценка будет полезна для документации изменения в позиции неустойчивых хондромных тел. Лечение первичного заболевания, является хирургическая синовэктомия с удалением хрящевых образований. Частота рецидивирования по разным оценкам составляет от 3% до 23% и, как правило, возникает вторично из-за неполной резекции. Дифференциальный диагноз синовиального хондроматоза включает в себя пигментный виллонодулярный синовит, который представляет собой необычный доброкачественный опухолевый процесс, который поражает синовиальную оболочку. На УЗИ плечевого сустава внесуставная форма пигментного виллонодулярного синовита встречается еще реже и может включать сухожильные влагалища (пигментный виллонодулярный тендовагинит) и синовиальные сумки (пигментный виллонодулярный бурсит). Гистологически гипертрофированная синовиальная оболочки имеет крупные ворсинки, нодулярные или виллонодулярные и содержит переменное количество гемосидерина. На УЗИ, пигментный виллонодулярный бурсит обычно появляется в виде фиксированной росписикрупных ворсин. МРТ поможет в диагностике, потому что она обычно показывает низкий сигнал от очагов на Т2-взвешенных изображениях.
Помимо утолщения стенок синовиальной сумки, пролиферации синовиальной оболочки, жидкости и вздутие бурса, рисовые тельца (глыбки фибрина с отложением солей кальция) также могут быть обнаружены. Рисовые тельца состоят из концентрически слоистой массы фибрина и представляют собой конечный продукт синовиальной пролиферации, воспаления или дегенерации. Существует много разных теорий об их патогенезе, в том числе кровотечение внутри дегенераций в бурсе и фибринозного инфаркта тканей синовиальной оболочки. Рисовые тельца возникают не только при хронических расстройствах, но могут появиться на раннем этапе или поздно в ходе болезни. Они присутствуют обычно в большом количестве, напоминают рисовые зерна (отсюда и название) и на УЗИ плечевого сустава изображаются в виде изоэхогенных с гиперэхогенных узелков, которые могут имитировать сложные жидкости, содержащее кровь или ее компоненты. Рисовые тельца могут вызывать симптомы от хронического раздражения, которые стихают после полного их удаления с использованием аспирации, промывания или введения фибринолитических средств.