УЗИ при патологии плечевого сустава (окончание)

Плече-лопаточный сустав на ультрасонографии

На УЗИ плеча к нам приходят с различными проблемами. Плече-лопаточный сустав (ПЛС) - самый подвижный сустав человеческого тела, поддерживаемый сложным взаимодействием статических и динамических стабилизаторов. Статические механизмы включают костные конфигурации гленоида и плечевой кости, хрящевую губу, капсулу сустава и лопаточно-плечевые связки. Динамические механизмы поддержки включают мышцы вращательной манжеты и, в меньшей степени, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и дельтовидную мышцу.

Сонографическая техника

Большая часть плече-лопаточного сустава не может быть уверенно оценена на УЗИ из-за затенения. Несмотря на это ограничение несколько областей, доступных для сонографической оценки, включены в поле зрения при выполнении стандартного рутинного сканирования сухожилий вращательной манжеты.

Спектр находок на ультрасонографии плеча

УЗИ не рассматривается в качестве основного диагностического метода для оценки ПЛС, но может использоваться для выявления выпота в суставах и синовиальной пролиферации. Ультразвуковое сканирование также может хорошо визуализировать дегенеративные заболевания суставов, хондрокальциноз, нестабильность и хондромные тела.

Выпот в суставе и синовиальная пролиферация при ультразвуковой диагностике

Обнаружение выпота в плечевом суставе является неспецифическим фактом, так как его более легко обнаружить в оболочке сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (СДГБ) и заднем кармане. Определение аномального растяжением оболочки СДГБ, однако, является довольно спорными, и включает в себя дифференциальную диагностику тендовагинита. В задней стороне плечевого сустава на УЗИ любая жидкость, превышающая тонкую полоску, указывает на выпот. Обнаружение небольшого выпота, собранного в задней области плеча, облегчается внешним вращением плеча, что приводит к более легкому растяжению капсулы. При больших выпотах жидкость может быть видна даже в нейтральное положение или внутреннем вращении. Обследование завершается оценкой верхних подкапулярных и подмышечных углублений. Размер верхнего углубления сумки подлопаточной мышцы связан со срединной плечевой связкой, которая становится больше растянутой по мере того, как связка становится более ослабленной. Еще одна особенность верхнего углубления сумки подлопаточной мышцы - ее переменная форма, которая становится больше с внутренним вращением и меньше с внешним вращением плеча. Верхнее углубление сумки подлопаточной мышцы должно быть дифференцировано от клювовидной бурсы. Хотя МРТ может показать небольшое количество жидкости в верхнем отделе пространства подлопаточного сухожилия у бессимптомных людей, эта нормальная жидкость недоступна для УЗИ из-за затенения от клювовидного отростка. Следовательно, любое количество жидкости, обнаруженное на УЗИ в этом углублении, считается ненормальным.
Различие между выпотом в суставе и синовиальной пролиферацией интуитивно понятно, когда жидкость однородная и анэхогенная, но может быть проблематичным, когда при ультразвуковом исследовании выявляется гипоэхогенное или гиперэхогенное содержимое, расширяющее углубления плечевого сустава. Плохая сжимаемость, отсутствие внутренних движений во время постепенного сжатия, и сосудистый кровоток внутри при цветном допплере на УЗИ предполагают пролиферацию синовиальной оболочки, а не сложную жидкость. Выпот в плечевом суставе в основном связан с разрывом ротаторной манжеты, в то время как синовиальная пролиферация обычно связана с системными воспалительными артропатиями. Септический выпот встречается редко, требует раннего диагностического артроцентеза для достижения оптимальных результатов лечения и описывается как неспецифическое анэхогенное, гипоэхогенное или гиперэхогенное содержимое, расширяющее суставное пространство на УЗИ плечевого сустава.

Дегенеративные заболевания суставов на УЗИ

Первичный остеоартроз плечевого сустава встречается крайне редко. И наоборот, вторичный остеоартрит гораздо более распространен и обычно возникает как конечный результат хронических разрывов ротаторной манжеты. Ирландский хирург, Роберт Адамс, считается первым, кто описал клинические результаты остеоартрита ПЛС, вторичного по отношению к разрыву ротаторной манжеты в 1857 году. Однако только в 1977 году Чарльз Нир ввел термин «артропатия вращательной манжеты» как следствие застарелых повреждений на основании клинических и рентгенологических результатов. УЗИ может помочь в постановке диагноза, когда хронический массивный разрыв сухожилия надостной мышцы происходит в сочетании с уменьшением акромиально-плечевого расстояния и большой бугристостью плечевой кости.

Хондрокальциноз плечевого сустава

УЗИ не считается основным диагностическим методом для оценки плечевого хряща из-за затенения, но небольшая часть суставного хряща, покрывающая головку плечевой кости, может быть оценена на предмет отклонений. УЗИ демонстрирует нормальный хрящ в виде однородной гипоэхогенной структуры, ограниченной тонким гиперэхогенным краем на границе с синовиальной жидкостью. Хондрокальциноз может быть изображен при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных очагов без акустической тени внутри гиалинового хряща, покрывающего головку плечевой кости.

Нестабильность плечевого сустава на ультрасонографии

Нестабильность плечевого сустава возникает, когда статические или динамические стабилизаторы становятся некомпетентными и включают множество различных диагнозов с широким спектром лежащей в основе патологии. Было разработано множество классификационных схем, связанных со степенью (вывих, подвывих, микронестабильность), направлением (передняя, задняя, разнонаправленная), этиологией (хроническая микротравма, острая травма, врожденная аномалия) и продолжительностью симптомов (острая, хроническая, рецидивирующая).
Смещение возникает, когда головка плечевой кости отделяется от ямки гленоида, в то время как подвывих характеризуется перемещением головки плечевой кости к краю гленоида вне физиологических пределов и сопровождается самовосстановлением. Микронестабильность подразумевает разнонаправленную гипермобильность из-за чрезмерной слабости капсулы. Нестабильность плече-лопаточного сустава также можно подразделить на произвольную и непроизвольную, и у некоторых пациентов с произвольной нестабильностью имеется ассоциированная психологическая патология.
Клиническая картина может варьироваться от острого откровенного вывиха до хронической неспецифической боли в плече. Несмотря на то, что на УЗИ не указывается, что оно конкретно рассматривает нестабильность плеча, оно может иногда изображать аномальное движение сустава во время провокационных маневров. Острые вывихи в основном вызваны травмой и обсуждаются в других частях блога из-за их связи с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Гленоидные и плечевые причины нестабильности ПЛС также связаны с переломами и более подробно обсуждаются далее. Поскольку сухожилия ротаторной манжеты являются основным компонентом динамических стабилизаторов плеча, описание нестабильности плеча должно побуждать к тщательному изучению разрывов ротаторной манжеты. При отсутствии проникающей травмы или инфекции внутрисуставной газ является надежным показателем недавнего вывиха плечевого сустава.

Свободные хондромные тела на ультразвуковом исследовании

Свободные хондромные тела — это фрагменты твердой хрящевой или костной ткани в заворотах или полости плечевого сустава, которые обычно классифицируются в соответствии с их составом. Свободные тела или «суставные мыши», также могут быть классифицированы как стабильные или нестабильные. Нестабильные хондромные тела обычно симптоматичны, потому что они свободно подвижны и предрасположены к захвату. И наоборот, стабильные «суставные мыши», как правило, хорошо переносятся пациентами из-за их фиксированного положения. Во время динамической оценки УЗИ плеча большинство свободных тел в суставе считаются стабильными.
Свободные тела, состоящие из организованной соединительной ткани, являются наиболее распространенным типом и являются результатом фрагментов остеохондрального слоя кости, часто связанных с остеохондральными поражениями, синовиальным хондроматозом и травмой. Отделенный хрящ не теряет своей способности поглощать питательные вещества и кислород из синовиальной жидкости и часто увеличивается в размерах, что приводит к более гладкой поверхности с течением времени, поскольку костный компонент остеохондрального свободного тела постепенно полностью окружается хондральным компонентом. Рентгенограммы могут показать аномалию, но обычно недооценивают проблему, потому что неминерализованные части фрагмента не являются рентгенологически очевидными. На УЗИ остеохондральные «суставные мыши» изображаются в виде эхогенных структур с изменяющимся затенением. Два общих места расположения включают заднюю выемку и оболочку сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Будучи полностью хрящевыми, хондромные тела часто бывают однородно гипоэхогенные и их трудно отличить от окружающей жидкости.
Фибринозные «суставные мыши» являются вторыми по распространенности в организованной соединительной ткани, состоят из концентрических слоистых масс фибрина и являются результатом фибринозной дегенерации инфарктной синовиальной ткани или кровотечений в суставе. Они обычно многочисленны, почти всегда связаны с выпотом и обычно связаны с дегенеративным или воспалительным заболеванием суставов. Фибринозные свободные тела могут напоминать рисовые зерна, семена дыни или клейкие пластины и не видны на рентгенограммах. На УЗИ они проявляются в виде нескольких небольших гипоэхогенных структур, окруженных жидкостью, хотя в некоторых случаях их трудно отличить от соседнего гипоэхогенного паннуса из-за сходной эхогенности.
Инородные свободные тела являются наиболее редким типом и могут быть результатом смещения хирургического материала или проникающей травмы. Независимо от типа, оценка размера свободных внутрисуставных тел важна для лучшего планирования лечения, так как артроскопическое удаление более крупных фрагментов может быть трудным и длительным.

Заключение

Динамическое наблюдение в реальном времени является основной сильной стороной УЗИ, особенно когда патология не выявляется во время статической оценки. Мы не проводим все эти динамические исследования как часть рутинных ультразвуковых исследований. Тем не менее, знакомство с этими динамическими маневрами и показаниями, а также их правильное применение значительно улучшат диагностическую ценность при проведении ультразвукового исследования плеча.