УЗИ плечевого сустава при повреждении сухожилий

Полный разрыв по толщине сухожилия на УЗИ плечевого сустава, в основном, представляет конечный результат дегенеративных изменений и хронического разрыва частичного по толщине. Травматические разрывы с участием здоровых сухожилий происходят намного реже. Распространенность разрывов на УЗИ плечевого сустава увеличивается с возрастом, хотя многие из них протекают бессимптомно или вызывают минимальную функциональную инвалидность.

УЗИ плеча это точный метод диагностики, известно о его чувствительности и специфичности, похожими на МРТ и оценивается в 85% и 86%, соответственно. Хотя МР-артрографии является золотым стандартом визуализации разрывов сухожилий вращательной манжетки, повышение чувствительности и специфичности в 7-8% по сравнению с УЗИ, но само исследование достаточно дорогое и приходит по более высокой цене.

Основной находкой на УЗИ плеча при разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину - это потеря объема и фокусная зона с отсутствием структуры сухожилия. Это пространство разрыва, оставленное без ткани сухожилия, заполняется жидкостью. Самые полные разрывы по толщине возникают в месте дистальной имплантации надостной мышцы, но некоторые из них могут возникнуть более проксимально и оставляют от дистального сухожилия обрубок, который крепится к большой бугристости. У давних разрывов на УЗИ плечевого сустава, жидкость, как правило, отсутствует и зазоры, связанные с дефектами заполнены фиброзной тканью и пролиферирующей синовиальной оболочкой. Градуированная компрессия во время проведения УЗИ плеча должна быть правильно использована, чтобы увидеть повреждение на всю толщину, потому что сложный состав жидкости, фиброзная ткань, и пролиферирующей синовиальной оболочки может создавать картинку гетерогенной зоны, похожую на целое сухожилие при статических изображениях. Динамическое сжатие ультразвуковым датчиком вызывает смещение этих материалов от разрыва и позволяет врачу на УЗИ плечевого сустава для точной постановки диагноза. Ультразвуковые проявления более крупных хронических разрывов является достаточно наглядными, поскольку вытянутое из своего типичного места сухожилие создает ненормальное тесное соприкосновении дельтовидной мышцы с большим бугорком плечевой кости.

Частой причиной ложноотрицательных результатов на УЗИ плеча, является неполная оценка наиболее плохо доступного переднемедиального сегмента надостной мышцы, рядом с вращательным интервалом, в регионе, также известный как кладбище разрывов, потому что разрывы сухожилия образно незаметно накапливаются в этом месте и часто остаются незаметными для диагностики. Следовательно, важно, чтобы весь объем надостной мышцы был полностью оценен, и это может быть обеспечено путем перемещения зонда кпереди от большого бугорка до внутрисуставной части длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Полный по толщине разрыв может также повлиять на подлопаточное, подостное, а малое круглое сухожилия. Эти два последние сухожилия, как правило, связаны с расширением разрыва задней зоны надостной мышцы. Для динамической оценки на УЗИ плечевого сустава в процессе внутренней и наружной ротации плеча полезно осмотреть всю толщину разрыва сухожилия подостной, который становиться более заметным и этот маневр также помогаем визуализировать острые и хронической надрывы сухожилия подлопаточной мышцы.

Что еще видят при ультразвуковой диагностике плеча?

В дополнение к потере объема и фокусному отсутствию сухожилия, на УЗИ плеча описаны несколько вторичных признаков полнослойного разрыва. Из них наиболее значительным является сосуществование жидкости, вздутие субакромиальной-поддельтовидной бурсы и выемки плечевого сустава. Другой вторичной находкой, является наличие линейного яркого отражения на поверхностном отрыве возле суставного хряща плечевой головки. Это вызвано снижением шума через разрыв, часто упоминается как знак хрящевой границы. Однако, этот вывод не является специфичным для полнослойного разрыва и появляется на УЗИ плечевого сустава только тогда, когда ультразвуковой луч находиться перпендикулярно поверхности гиалинового хряща. Третья крупная находка является выявление внутримышечного ганглия, поскольку дефект в поверхности сухожилия может позволить жидкости рассекать волокна вдоль и собраться в мышце. Четвертая и редкая вторичная находка на УЗИ плеча - это признак Гейзера. Этот обнаруженный знак связан с коммуникацией между субакромиальной-поддельтовидной и бурсой плечевого и акромиально-ключичного суставов. Есть много других вторичных выводов, описанных в литературе для врачей, но следует иметь в виду, что УЗИ диагностика полнослойного разрыва требует прежде всего оценку объема потерь в месте очагового дефекта сухожилия. К сожалению, ни один из этих вторичных выводов не имеет решающего значения не должен использоваться в качестве единственного критерия для постановки диагноза.

Важная информация для лечения и прогноза включает в себя степень сухожильной ретракции, состояние мышц манжета и акроиально-плечевого расстояния. Различные схемы для УЗИ плечевого сустава были использованы для того чтобы классифицировать степень ретракции сухожилий, но каждая методика имеет ограничения. Классификация Бейтман по разрыву вращательной манжеты подразделяет как мелкие (<1 см), средние (1-3 см), большие (3-5 см) или крупные (>5 см). Кроме того, модель и предложенная классификация, основанная на стягивание сухожилия во фронтальной плоскости. Тауро предложен индекс, который рассчитывается путем умножения медиалатерального по передне-заднего размера повреждения. С практической точки зрения, это может быть полезно, чем просто отчитаться о наибольшем размер разрыва в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, поэтому лечащим врачом можно использовать систему классификации, которая ему больше всего понравилась. Разрыв сухожилия надостной мышцы на УЗИ плеча более 3 см бывает проблематично измерить, потому что проксимальный конец сухожилия является смещенным и, как правило, скрыт под акромионом.

Разрыв на всю толщину, который охватывает всю ширину сухожилия может быть назван полным разрывом. Однако, начиная с дистальных волокон надостной мышцы, когда они локализованы рядом с подостной вблизи большого бугорка, это может создать точность отличить полный и неполный разрывы при оценке этих сухожилий. В таких случаях главное не классифицировать травмы, как полный или неполный, но точно сообщить о сухожильной ретракции. Сухожилие подлопаточной это совсем другая история, потому что она явно отличается от соседних сухожилий. Кроме того, врач УЗИ сообщит о ретракции сухожилия, на полную толщину разрыва сухожилия подлопаточной мышцы, идеально также описать как полное или неполное повреждение этой зоны.

О состоянии мышц плеча при ультразвуковой диагностике

Состояние мышц вращательной манжеты должна регулярно оцениваться при таких ситуациях как жировая инфильтрация, атрофия мышц и жировая атрофия. Эти явления дают сделать вывод о хроническом процессе, что считают плохим прогностическим маркером для хирургического и консервативного лечения. Эти термины часто применяются при ультразвуковом исследовании плечевого сустава и взаимозаменяемы, чтобы описать повышенную эхогенность мышечной ткани на УЗИ, атрофию мышц или жировую атрофию. Эти процессы, как правило, развиваются, когда наблюдается грубое снижение мышечной массы. Аномальную эхогенность мышцы оценивают субъективно по сравнению с трапециевидной. Как правило, замена жиром мышц при вторичном разрыве сухожилия является основной причиной гиперэхогенного вида манжеты плеча по отношению к трапециевидной. При этом, травма, денервация и миозит менее вероятные диагнозы. С увеличением мышечной эхогенности, резкий контраст между гиперэхогенным фасциями и гипоэхогенными мышечными пучками становятся менее четкими, ведущего сначала к стиранию, а затем к исчезновению перистого рисунка. Атрофия подостной мышцы может развиться после разрыва вращательной манжеты плеча с неповрежденным сухожилием подостной и то же самое относится к подлопаточной мышцы. Изолированная или более выраженная атрофия подостной мышцы в условиях ограниченного разрыва надостной может быть связана с поражением надлопаточного нерва и изменением биомеханики. Жировая инфильтрация при вторичных разрывах сухожилия не является истинным дегенеративным процессом, но скорее вынужденная перестройка ткани при изменении угла брюшка, которое вызывает стягивание мышц. Успешному лечению разрыва сухожилия часто препятствует дальнейшее развитие атрофии и жировой инфильтрации, на фоне значительных уже имеющихся нарушений.

Важно признать, что гиперэхогенные мышцы на УЗИ не синоним разрыва вращательной манжеты. Надо иметь ввиду, что паралабарные кисты могут привести к защемлению надлопаточного нерва. Денервация мышцы может произойти, когда киста находится в надостной вырезке, или создает изолированную денервацию подостной мышцы, когда находится в вырезке суставной губы. Незначительная атрофия круглой мышцы может наблюдаться до 3% на УЗИ плечевого сустава и часто протекает бессимптомно, хотя это иногда связано с синдромом четырехугольного пространства.

Гиперэхогенные мышцы вращательной манжеты не обязательно патологическое состояние и может развиться в меньшей степени в результате процесса старения, известный как саркопения. Саркопения диффузно влияет на различные мышцы плеча. Использование трапециевидных и контралатеральной мышцы на УЗИ плеча в качестве эталона могут помочь правильно определить ожидаемую старческую замену мышцы жиром и отличить его от патологических изменений.

Наконец, акромиально-плечевое расстояние также обеспечивает важную прогностическую информацию и определяется как кратчайшее расстояние между акромионом и плечевой костью. Когда определяют на стандартной переднезадней рентгенограмме, то акромиально-плечевое расстояние 7 мм или меньше, предполагают большой разрыв вращательной манжеты. Это еще коррелирует с мышечной атрофией вращательной манжеты, и предсказывает плохой результат хирургического лечения. На безальтернативной основе действия дельтовидной мышцы активно тянут плечевую кость вверх при отсутствии функции надостной мышцы из-за разрыва,что является основанием для снижения акромиально-плечевого расстояния.