Двусторонний значимый стеноз внутренней сонной артерии на УЗИ
С использованием дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА) стало понятно, что при наличии двустороннего выраженного стеноза/окклюзии ВСА возможно развитие компенсаторного повышения кровотока в противоположной (бессимптомной) ВСА, которое может различаться по интенсивности и зависит от развития коллатеральных путей. При выраженном двустороннем поражении особенно важно учитывать такой диагностический критерий, как отношение систолических скоростей кровотока.
Тандемные поражения на дуплексном сканировании БЦА
Несмотря на свою редкость, возможно возникновение тандемных поражений ОСА и проксимальной части ВСА. Постстенотическое нарушение кровотока от более проксимального поражения может идти до дистального поражения, что искажает результаты их исследования при использовании только пиковой скорости кровотока и делает этот метод менее значимым. В данном случае отношение скоростей ВСА/ОСА может оказаться более полезным критерием для определения стенозов менее или более 70%. При тандемных поражениях целесообразно проведение дополнительных методов визуализации.
Нарушения ритма сердца
Аритмии, такие как фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия, сопровождаемые изменением продолжительности сердечных циклов, могут приводить к формированию систолических пиков разнообразной высоты. Это затрудняет точное измерение скорости кровотока на дуплексном сканировании и требует при исследовании скоростей кровотока вычисления среднего значение как минимум 4 или 5 последовательных сердечных циклов.
Параганглиомы
Параганглиомы (хемодектомы) встречаются редко (менее 1% всех опухолей области шеи). Это медленно растущие опухоли, в 95% случаев выявляются с одной стороны на УЗИ брахиоцефальных сосудов. Обычно патология возникает в каротидных тельцах и приблизительно в 10% случаев малигнизируется. Часто впервые определяются пальпаторно в виде безболезненных образований шеи. При УЗИ брахиоцефальных сосудов визуализируются как гетерогенные и гиперваскулярные образования с четкими контурами, приводящие к скашиванию контура бифуркации ОСА со смещением ВСА и НСА. Параганглиомы выделяются от других образований шеи своей локализацией в области бифуркации сонных артерий, а также их солидной структурой. В большинстве случаев опухоль кровоснабжается восходящей глоточной артерией, но при дуплексном исследовании отмечается повышение диастолической скорости кровотока в НСА.
Фиброзно-мышечная дисплазия на УЗИ БЦА
Фиброзно-мышечная дисплазия — это неатеросклеротическое заболевание неясной этиологии, чаще всего возникающее у женщин с «четкообразной» деформацией формы артерии на УЗИ. При данном заболевании наиболее характерно поражение почечной артерии и дистального сегмента ВСА, что до половины случаев сочетается с интракраниальными аневризмами сонных артерий. Иногда патология бывает бессимптомной и выявляется только после выслушивания шума в области сонных артерий или провоцировать транзиторные ишемические атаки либо острое нарушение мозгового кровообращения.
Дистальная экстракраниальная/шейная часть ВСА обычно может быть визуализирована при дуплексном исследовании, но разрешающая способность в режиме серой шкалы бывает ограничена, особенно при использовании нелинейных датчиков. Тем не менее типичная картина дистального кровотока в режиме ЦДК и оценка скорости кровотока помогут легко ее определить, а также позволяют провести дифференциальную диагностику с большей частью типичных атеросклеротических поражений.
Извитость сонных артерий на ультрасонографии
Извитость средней и дистальной частей на УЗИ БЦА бывает различной конфигурации. На практике это достаточно типичное явление, приводящее к нарушению кровотока вдоль внутренней стенки дистального изгиба с последующей нормализацией кровотока в более дистальных отделах. В непораженных, но извитых сонных артериях потоки и завихрения усложняют их сканирование в режиме ЦДК, при этом оценить истинную скорость кровотока может быть трудно, поскольку оптимальный угол сканирования (менее 60 градусов) бывает практически не выполним.
Считается, что для наиболее точной оценки скорости кровотока необходимо проводить исследование от внутренней стенки дистальнее кривизны и что выбранный угол сканирования должен быть таким же, как при последующих исследованиях. Показано, что окклюзия ВСА наиболее часто возникает в пределах первых 3 см ее шейного сегмента. Извитость чаще всего встречается дистальнее этого места, причем наличия выраженного атеросклероза в извитом сегменте обычно не наблюдается. Кроме того, уже давно было установлено, и это следует подчеркнуть, что принятые диагностические критерии информативны только для первых 2-3 см проксимальной части ВСА.
УЗИ брахиоцефальных сосудов после каротидной эндартерэктомии
Дуплексное сканирование лучше всего проводить через несколько недель после операции, когда спадет отек, уменьшится чувствительность в месте разреза и эндотелий восстановится. Операция включает в себя удаление бляшек, начиная чуть проксимальнее бляшки и заканчивая дистальнее сразу же после нее. На УЗИ брахиоцефальных сосудов после операции хорошо видны неровности интимы. Повторные стенозы обычно в большинстве случаев вызваны миоинтимальной гиперплазией, чем атеросклерозом, и, как правило, возникают либо в проксимальной, либо в дистальной части места артериотомии. Частота развития повторного стеноза составляет 10-20% и чаще возникает в течение 2 лет после вмешательства. Изменения на УЗИ обычно показывает фиброзные, гладкие и стабильные изменения стенок. Степень стеноза редко достигает 80% и более, при этом рестенозы обычно бессимптомны. При дуплексном сканировании очаг поражения визуализируется некальцифицированным и с ровной поверхностью. Иногда регистрируется увеличение скорости кровотока в зависимости от тяжести процесса, однако часто без типичных постстенотических турбулентных потоков, связанных с неровной поверхностью и мелкими атеросклеротическими бляшками. Окклюзия сонной артерии вследствие рестеноза встречается редко. На стороне операции может визуализироваться наличие двойной стенки, что является последствием процесса ремоделирования и не должно быть расценено как рецидив заболевания.
Последствия стентирования БЦА на ультрасонографии
Как в случае с каротидной эндатерэктомиеи, возникновение рестеноза объясняется врастанием клеток миоинтимальной гиперплазии через каркас стента. Несмотря на то что стент обладает высокой отражающей способностью, участки между элементами конструкции могут обеспечивать некоторую визуализацию за пределами стента, помимо случаев, когда несколько стентов наслаиваются друг на друга, затрудняя тем самым сканирование. В большинстве случаев рестеноза сонных артерий ткани при УЗИ не кальцифицированы и редко визуализируются внутри стента и прилегающей к стенту стенки. В отличие от хирургии, при которой бляшку полностью удаляют, после стентирования бляшка сохраняется и может кальцифицироваться, что ухудшает визуализацию после операции из-за наличия акустической тени. Иногда можно регистрировать повышение скорости кровотока в некоторых стентах при отсутствии каких-либо других признаков поражения. Поэтому традиционные критерии, используемые для оценки нативных сосудов, не должны применяться для сосудов со стентами, в которых эластичность может быть снижена, потому что бляшка по-прежнему примыкает к сосудистой стенке. Основное внимание при сканировании должно быть уделено оценке таких параметров, как локальная скорость кровотока и наличие постстенотического турбулентного кровотока, а не ее изолированная регистрация.
Фистула сонной артерии на УЗИ БЦА
Большинство фистул сонной артерии образуется в результате проникающего ранения. Обычно фистулы возникают между ОСА и яремной веной. В фистуле возникает низкорезистентный нисходящий кровоток из сонной артерии. Обычно кровоток в фистуле определяется в режиме ЦДК, а допплер подтверждает непрерывный характер кровотока. Если объем кровотока через фистулу большой, проксимальнее ОСА формируется низкорезистентный кровоток со снижением скорости в дистальном сегменте.
Толщина комплекса интима- медиа сонных артерий (ТКИМ) на дуплексном сканировании
Измерение толщины ТКИМ сонных артерий необходимо для стратификации сердечно-сосудистого риска (как правило инфаркта миокарда). Пороговое значение толщины менее или более 1,0 мм имеет разный прогностический риск. Природа процесса утолщения до конца не установлена. Измерение ТКИМ в ОСА проводится чаще, чем в ВСА или в луковице, потому что добиться четкой визуализации ОСА можно почти всегда. Измерение отдаленной стенки предпочтительнее, чем близко расположенной. Для измерения ТКИМ могут использоваться режимы серой шкалы и М-режим. При проведении исследований в динамике (и исследований при вмешательстве) измерение необходимо провести в той же фазе сердечного цикла.
В целом наличие бляшек является гораздо более важным критерием прогнозирования атеросклеротического риска (например, инфаркта миокарда), чем увеличение ТКИМ. Наличие бляшек в сонных артериях, стеноза или увеличения ТКИМ позволяет проводить дифференциальную диагностику ишемической и неишемической кардиомиопатий (чувствительность — 96%, специфичность — 89%). Аналогичным образом отсутствие увеличения ТКИМ сонных артерий (>0,55 мм) является прогностическим маркером отсутствия ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на клапанах сердца.
Спонтанное расслоение сонной или позвоночной артерии
Распространенность спонтанных расслоений БЦА составляет от 1 до 3 на 100 000 в год. Спонтанное расслоение сонной и позвоночной артерий является причиной инсульта примерно в 2% случаев в целом, тогда как в группе молодых и людей среднего возраста показатель достигает 10-25%. Определенной взаимосвязи с полом нет, однако у женщин это состояние в среднем развивается на 5 лет раньше, чем у мужчин. При дуплексном сканировании БЦА необходимо определить разрыв интимы, который схож с тем, что происходит при расслоении аорты. Большая часть случаев сопровождается образованием выраженной интрамуральной гематомы. Кровоток внутри ложного просвета, как правило, определяется с трудом.
Как в случае расслоения аорты, особенно у молодых пациентов, спонтанное расслоение сонной артерии является распространенным проявлением какого-либо расстройства, например, дегенерации среднего слоя сосудистой стенки или дефектом синтеза коллагена. Сюда же относятся синдром Элерса-Данло IV типа, синдром Марфана и другие наследственные синдромы. В 5% случаев расслоения сонных артерий наблюдается отягощенный семейный анамнез.
Клиническая картина может быть разнообразной. Во многих случаях отмечается небольшая предшествующая травма шеи, которая является причиной возникшего инсульта. При расслоении сонной артерии часто наблюдается боль в области лица, шеи или головы. Окулосимпатический синдром/неполный синдром Горнера (миоз, птоз) возникает в 50% случаев. Симптомы ишемии головного мозга или сетчатки встречаются также в 50% случаев. Расслоение позвоночной артерии сопровождается болью в задней части шеи или головы, а также признаками нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
Стандартными диагностическими исследованиями являются разные варианты ангиографии (стандартная, MPA, КТА). На дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов увидеть интимальный лоскут бывает трудно. Место расслоения сонной артерии обычно располагается на 2-3 см дистальнее луковицы, без тенденции к дальнейшему распространению за пределы основания черепа. Типично постепенное начало и конец расслоения. Признаки расслоения позвоночной артерии, выявляемые при ангиографии, менее специфичны, чем в случае расслоения сонной артерии. Одновременно может возникать несколько участков расслоения.
УЗИ брахиоцефальных сосудов информативно для выявления аномальной морфологии сонной артерии и кровотока в случае ее расслоения, однако четкой визуализации участка расслоения (интимальный лоскут/истинное расслоение и ложный просвет/интрамуральная гематома) добиться сложнее, чем в случае с расслоением аорты. Более чем в 90% случаев выявляется патологический кровоток с характерным высоким сопротивлением и низкоамплитудным трехфазным профилем. Стандартное исследование для подтверждения — ангиография.
|
