СТЕНОЗ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ЭХОКАРДИОГРАФИИ
УЗИ сердца в Красноярске, вероятно, является наиболее информативным исследованием при трикуспидальном стенозе. При возникновении сужения клапана, важным симптомом, подтверждающим диагноз, служит куполообразная форма открытия створок трикуспидального клапана. Куполообразный вид трикуспидальных створок при трикуспидальном стенозе лучше всего визуализируется в парастернальной позиции по длинной оси, или в апикальной четырехкамерной позиции. Хотя на эхокардиографии куполообразный трикуспидальный клапан также визуализируется в позиции по короткой оси, эта позиция не столь надежна, как парастернальная по длинной оси или апикальная.
Кроме куполообразного открытия, знаками, помогающими в регистрации стеноза трикуспидального клапана, также являются утолщение створок и нарушение их движения. В одном исследовании показано, что чувствительность этих эхокардиографических критериев для диагностики трикуспидального стеноза составляет 100%, а специфичность — 90%.
М —режим также использовался для диагностики трикуспидального стеноза. Эхокардиографические критерии в М—режиме, используемые для диагностики трикуспидального стеноза, подобны тем, что использовались для диагностики митрального стеноза. При этом наблюдается уменьшение диастолического наклона, утолщение створок клапана и уменьшение открытия створок клапана. В тоже время, эти критерии оказываются ненадежными, как уменьшение диастолического наклона неспецифично при митральном стенозе.
Допплерэхокардиография также может помочь в диагностике трикуспидального стеноза. На допплерографии получаемые кривые подобны наблюдаемым при митральном стенозе. Допплеровский контрольный объем должен находится в правом желудочке, при этом можно видеть турбулентный диастолический поток с замедленным уменьшением скорости в течение диастолы. При этом скорости превышают нормальную максимальную скорость потока через трикуспидальный клапан. Допплеровский подход дает больше возможностей для оценки значимости стеноза. Двухмерный метод не позволяет измерить площадь отверстия так, как при митральном стенозе. Таким образом, по нашей работе в Красноярске, мы сделали вывод, что эхокардиография более специфична и чувствительна для качественной диагностики, тогда как допплеровское исследование разрешает лучше количественно установить значимость трикуспидального стеноза.
Трикуспидальная регургитация на УЗИ сердца в Красноярске
Как и при всех других формах клапанной регургитации, допплерэхокардиография является ультразвуковым методом выбора для диагностики трикуспидальной регургитации. Допплеровский контрольный объем находится со стороны правого предсердия под створками трикуспидального клапана, затем регистрируется турбулентный систолический поток. О степени тяжести регургитации на трикуспидальном клапане судят прежде всего по размерам струи регургитации. Если УЗИ сердца демонстрирует умеренно тяжелую трикуспидальную регургитацию, то она заполняет практически половину полости правого предсердия. У некоторых больных наблюдаются множественные потоки трикуспидальной регургитации.
Непрерывноволновое допплеровское исследование трикуспидальной регургитации используется прежде всего, чтобы правильно определить систолическое давление в правом желудочке и оценить степень легочной гипертензии. Непрерывноволновая допплерография может также дать оценку тяжести трикуспидальной регургитации. Как и при митральной регургитации, наличие высокой волны V в полости правого предсердия приводит к уменьшению градиента давления на трикуспидальном клапане. Таким образом, форма струи трикуспидальной регургитации может помочь выявить тяжелую регургитацию. Для высокой волны V в правом предсердии характерны ранний пик скорости и среднесистолическое замедление скорости. Если допплеровский сигнал струи регургитации слабый, его можно усилить внутривенным введением контрастного вещества. Допплеровский метод доказал свою чрезвычайную чувствительность при обнаружении трикуспидальной регургитации. В самом деле, у многих пациентов без клинических признаков трикуспидальной регургитации наблюдаются явные допплерографические признаки клапанной недостаточности. Поскольку не существует «золотого стандарта», трудно определить, являются ли эти признаки ложноположительными или отражают реальность. Возможно, что допплеровский метод достаточно чувствителен, чтобы обнаружить субклиническую трикуспидальную регургитацию. При столь сложном строении, как у трикуспидального клапана, не удивительно, что довольно часто имеется незначительная степень недостаточности.
Метод допплерэхокардиографии может также использоваться, чтобы исследовать нижнюю полую вену и печеночные вены для выявления трикуспидальной регургитации. Видимым подтверждением трикуспидальной регургитации служит поток к датчику в систолу. Это нарушение обычно лучше всего заметно в печеночной вене, потому что поток в этом сосуде более параллелен ультразвуковому лучу. Некоторые авторы предложили для определения степени регургитации рассчитывать отношение прямого и реверсивного потоков.
Эхокардиография‚ и прежде всего двухмерная эхокардиография, дает возможность идентифицировать определенные причины трикуспидальной регургитации. Ревматической трикуспидальной регургитации обычно сопутствует элемент трикуспидального стеноза. Все чаше в качестве причины трикуспидальной регургитации принимают пролапс трикуспидального клапана. Несколько более серьезная форма пролапса трикуспидального клапана, когда он имеет хаотичные движения и большую экскурсию, а также позднее систолическое заднее смешение створок. Пролапс трикуспидального клапана наблюдается главным образом при двухмерной эхокардиографии. Традиционный доступ — четырехкамерная позиция, хотя субкостальная позиция также применяется. Пролапс трикуспидального клапана почти всегда встречается у больных с сопутствующим пролапсом митрального клапана.
При двухмерной эхокардиографии наблюдается неполное смыкание створок трикуспидального клапана. Эта находка подобна дисфункции папиллярной мышцы. Могут встречаться разрывы хорд створок трикуспидального клапана, а также диастолическое трепетание створок трикуспидального клапана, вызванное травматической трикуспидальной регургитацией или эндокардитом. Правые отделы сердца, как правило, увеличены. Кроме того, можно видеть пролабирующую створку трикуспидального клапана, которая в систолу провисает в полость правого предсердия.
Доказано, что чреспищеводная эхокардиография полезна в установлении этиологии трикуспидальной регургитации. Пролапс трикуспидального клапана может быть легко обнаружен при чреспищеводном доступе. Это исследование особенно ценно в идентификации патологически подвижного трикуспидального клапана у пациентов с патологической подвижностью трикуспидального клапана, связанной с отрывом хорд.
В результате проведения эхокардиографии можно выявить изменения створок при карциноидной болезни сердца. Одним из основных клинических проявлений этого заболевания служит трикуспидальная регургитация. Створки трикуспидального клапана при этом утолщены и полностью неподвижны, не меняют положения от диастолы до систолы. Такие створки приводят к широкой струе трикуспидальной регургитации, потому что не происходит никакого усилия к закрытию клапана в течение систолы.
ПАТОЛОГИЯ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА УЗИ СЕРДЦА В КРАСНОЯРСКЕ
В Красноярске на УЗИ сердца мы обычно мы регистрируем изменения клапана легочной артерии в виде врожденного стеноза легочного клапана. Эта тема будет обсуждаться далее статьях, посвященных врожденным порокам сердца. Наблюдаются и приобретенные патологии клапана легочной артерии, при этом обычно встречается регургитация на легочном клапане (легочная недостаточность). Эта клапанная регургитация нередко вызывается легочной гипертензией, бактериальным эндокардитом или ятрогенным воздействием, обусловленными вальвулотомией легочного клапана.
Ультразвуковым методом выбора для диагностики легочной регургитации вновь является допплерэхокардиография. На УЗИ сердца импульсноволновая допплерограмма с контрольным объемом, устанавливается проксимальнее легочного клапана. Затем наблюдается высокоскоростной турбулентный поток в раннюю диастолу немедленно после систолического изгнания крови в легочную артерию. Легочная недостаточность часто является результатом тяжелой легочной гипертензии. На допплерэхокардиографии больных с легочной регургитацией, вызванной легочной гипертензией наблюдается высокоскоростной турбулентный поток на протяжении всей диастолы при установке контрольного объема в выносящем тракте правого желудочка (двухмерное изображение получается в позиции по короткой оси). Кроме того, можно видеть типичную картину допплерограммы потока при легочной гипертензии с укороченным временем ускорения потока и уменьшением потока в середине систолы.
На цветном допплеровском картировании у пациентов с легочной регургитацией наблюдается характерная турбулентная струя, проходящая из легочной артерии в выносящий тракт правого желудочка. До сих пор трудно количественно определить степень легочной регургитации с помощью допплерэхокардиографии. Нужно быть осторожным, чтобы не спутать нормальный кровоток через трикуспидальный клапан с потоком, характерным для легочной недостаточности. Во избежание этой ошибки необходимо тщательное размещение контрольного объема. Как и при других клапанных поражениях, допплеровский метод может обнаружить легочную регургитацию, которая не имеет клинического проявления.
Легочная регургитация является одной из причин объемной перегрузки правого желудочка. Поэтому у таких больных на УЗИ сердца могут также встречаться признаки объемной перегрузки правого желудочка с дилатацией правого желудочка и патологическими конфигурацией и движением межжелудочковой перегородки.
|
