Стеноз и недостаточность митрального клапана

Митральный стеноз в Красноярске на УЗИ в настоящее время наблюдается уже редко. Практически все случаи (99%) вторичны и связаны с ревматизмом. Интересно, что 2/3 случаев у пациентов наблюдается отягощенный семейный анамнез. Кроме того, на ЭхоКГ около 50% больных имеют комбинированные поражения клапанов. Только в 1% случаев митральный стеноз имеет врожденное происхождение.

Ревматизм приводит к «сращению» створок клапана или комиссур. Фиброзные изменения и кальциноз от створок может исходить на кольцо клапана и сухожильные хорды. При снижении эффективной площади открытия отверстия клапана (в норме он имеет площадь 4-5см2) увеличивается градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, приводящий к снижению диастолического заполнения левого желудочка и наоборот возрастает давление в левом предсердии. Понемногу поднимается давление в системе малого круга кровообращения от легочной гипертензии до симптоматической декомпенсированной правожелудочковой слабости.

На эхокардиографии мы регистрируем, створки митрального клапана, которые из-за значительного стеноза утолщены, с наличием или отсутствием кальцинатов. Кальцификаты характеризуются дистально отбрасыванием дистальной тени. Фиброз створок вызывает повышенную их эхогенность (становятся более яркими), приближаясь к таковой при локации перикарда. В реальном режиме сканирования имеется снижение подвижности створок митрального клапана, что приводит к его ограниченному открытию. Достаточно точно данным методом можно определить степень тяжести стеноза планиметрическим и допплерографическим методом. Характерным обнаруживается картина диастолического выпячивания передней створки в результате сращения свободных концов створок. Этот эффект описывают как «хоккейная клюшка». Митральное кольцо может быть утолщено и кальцинировано. Постепенно при оценке камер на эхокардиографии, происходит дилатация камеры левого предсердия (соотношение левое предсердие/аорта >1,3), затем возникают признаки перегрузки правых камер сердца. Когда происходят функциональные нарушения с развитием нарушений ритма может определяться тромбоз камеры левого предсердия, выпот в перикард и плевральные полости. В апикальной четырехкамерной позиции в проекции митрального клапана имеется поток в виде «пламени свечи» с эффектом ускорения в центральной его части.

До появления клинических симптомов кардиологи на приеме могут выслушивать шум в сердце при аускультации. Уменьшение толерантности к нагрузкам является важным клиническим проявлением у пациентов с митральным стенозом. Затем возникают отеки с нарастающей одышкой, сначала во время нагрузок, после и в спокойном состоянии.

Часто ЭхоКГ в Красноярске проводят уже после установления первопричины митрального стеноза для решения вопроса о баллонной вальвулопластики. Такое решения является настолько ответственным, что часто требует проведения в последующем чреспищеводной ЭхоКГ.

Клапан считают пригодным для вальвулоплатики, если имеется значимый митральный стеноз при исключении одного или нескольких условий, обозначенных ниже:

• отсутствие мобильности основания створок
• резкое утолщение хорд
• кальцинация комиссур
• значительная митральная регугритация
• тромбоз левого предсердия

Несостоятельность митрального клапана может начаться внезапно, например, при манифестации острого инфаркта миокарда или вследствие травмы. Такая ситуация обусловлена разрывом или дисфункцией папиллярных мышц. Отрыв папиллярной мышцы проводит к возникновению «молотящей створки» митрального клапана. Поскольку разрыв задней папиллярной мышцы встречается в более частых ситуациях, чем передней, как правило, разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы сопутствует нижний инфаркт миокарда в следствии окклюзии задней нисходящей ветви правой коронарной артерии.

Локация на эхокардиографии в В-режиме «молотящая створка» производит активное хаотичное движение и кончик створки провисает в фазу систолу в камеру левого предсердия и, таким образом, не смыкается с передней створкой митрального клапана. Есть вероятность, что неопытный врач может спутать данную патологию с «болтающейся» створкой при пролапсе митрального клапана. Нарушение функции папиллярных мышц возникает вследствие ишемического ограничения функции папиллярной мышцы или акинеза нижнего базального сегмента, не укорачивающего в систолу. В результате задняя створка не доходит до плоскости митрального кольца, а точка контакта створок митрального клапана в систолу располагается ниже фиброзного кольца в левом желудочке. В режиме цветного допплера виден эксцентрический регургитирующий поток митральной регургитации, направленный к задней стенке левого предсердия. В отличие от хронической митральной регургитации, сформировавшейся на фоне патологии клапана, при острой митральной недостаточности отсутствует расширение левых камер сердца, а также нарушения структуры створок митрального клапана.

Даже значимая регургитация на митральном клапане может продолжительное время оставаться бессимптомной. Клиническая картина проявляется при значительном ухудшении функции левого желудочка. На этом этапе появляются легочная гипертензия и расширение левых камер сердца. Данным пациентам необходимо пройти консультацию кардиохирурга для определения возможности хирургического лечения.