Оценка степени митральной регургитации на эхокардиографии
Основным фактором, определяющим тяжесть митральной регургитации на эхокардиографии, является эффективная зона регургитации, которая может быть зарегистрирована при ревматическом поражении митрального клапана, бактериальном эндокардите и митральном пролапсе. Объем регургитации 40 мл означает фракцию регургитации (объем крови, извергнутой в левое предсердие) 40% и площадь регургитации (область недостаточности митрального клапана в систоле) 40 мм2.
- Большой ударный объем ЛЖ на ЭхоКГ: увеличение конечного диастолического размера левого желудочка и падение конечного систолического размера со временем предполагает перегрузку желудочка и значительную митральную регургитацию. У этих пациентов фракционное укорочение и рассчитанная фракция выброса не должны использоваться для оценки функции желудочков. Абсолютный конечный систолический диаметр или объем можно рассматривать как более точные маркеры патологии левого желудочка на эхокардиографии. Конечный систолический диаметр> 40 мм предполагает независимый критерий недостаточности левого желудочка, обратимость которого не может быть подтверждена.
- Область цветового потока - наиболее широко используемый метод. Максимальные площади струи, отслеживаемые на разных изображениях, коррелируют с тяжестью митральной регургитации, оцененной с помощью левой вентрикулографии. Площадь регургитации> 8 см2 или относительная площадь> 40% площади левого предсердия указывает на тяжелую регургитацию, тогда как площадь струи <4 см2 или относительная площадь <20% указывает на умеренную митральную регургитацию. Этот метод основан на четком отображении равномерной струи регургитации. При использовании отдельно он может переоценить или недооценить тяжесть недостаточности МК на эхокардиографии, особенно когда створки клапана скручиваются и равномерность струи нарушается. Области струи, исследованные чреспищеводным методом, также имеют тенденцию переоценивать клапанную регургитацию.
- Площадь проксимальной изоскоростной (гемисферсческой) поверхности (PISA) на желудочковой стороне клапана при эхокардиографии. Как обсуждалось в случае митрального стеноза, площадь отверстия регургитации можно рассчитать путем деления пиковой скорости потока на максимальную скорость через отверстие (полученную с помощью непрерывно-волнового допплера). Площадь регургитации> 0,5 см2 соответствует фракции регургитации> 50%, что свидетельствует о тяжелой митральной регургитации, требующей хирургического вмешательства. Точные измерения сходимости потока кажутся более надежными, чем цветное отображение площади потока. Однако метод сходимости потока зависит от геометрической сложности отверстия регургитации, что требует поправочных факторов, как в случае эксцентрических потоков, обычно наблюдаемых при пролапсе митрального клапана.
- Вена контракта на эхокардиографии: это самая узкая область поперечного сечения струи, которая непосредственно существует у отверстия регургитации. Было обнаружено, что ширина контрактной вены коррелирует с объемом регургитации: ширина> 5 мм при объеме регургитации 60 мл предполагает тяжелую, а ширина <3 мм соответствует легкой митральной регургитации. Было высказано предположение, что вена контракта не зависит от гемодинамических переменных, геометрии отверстия и настроек инструмента и связана с низкой вариабельностью между наблюдателями.
- Реверсирование систолического потока в легочных венах на эхокардиографии: этот признак помогает определить тяжесть регургитации, только если струя не эксцентрична. Он не очень полезен у пациентов с тяжелой болезнью левого желудочка, у которых систолический компонент легочного венозного кровотока уже недостаточен, и у пациентов с эксцентрической митральной регургитацией. Кроме того, на систолический поток в легочных венах влияют податливость левого предсердия, возраст, ритм и эксцентрические струи.
- Непрерывный волновой допплер на эхокардиографии: легкая митральная регургитация обычно прекращается намного позже (> 80 мс) конечного выброса, соответствующего снижению давления в левом желудочке во время изоволюмического периода. Короткая конечность замедления ретроградного трансмитрального сигнала предполагает значительную регургитацию. Когда давление в левом предсердии увеличивается, ретроградное падение давления на митральном клапане также падает и больше не представляет собой давление в левом желудочке. Давление в левом предсердии можно оценить как трансмитральное ретроградное падение давления, вычитаемое из систолического артериального давления, особенно когда оно низкое.
- Объем опорожнения левого предсердия: конечный систолический объем левого предсердия - конечный диастолический объем> 40 мл позволяет идентифицировать пациентов с тяжелой митральной регургитацией.
- Уравнение непрерывности на эхокардиографии: относительные ударные объемы аорты и митрального клапана с использованием уравнения непрерывности, как обсуждалось ранее, определяют тяжесть регургитации.
- Трехмерный цветной допплер: с появлением трехмерного цветного допплера в реальном времени проводятся исследования, в которых оценивается метод количественного определения объема регургитации.
Менее распространенные формы митральной регургитации на ЭхоКГ
Разрыв хорды митрального клапана. Часто это является следствием процесса миксоматозной дегенерации, который происходит с возрастом. Развитие значительной митральной регургитации обычно происходит постепенно. В некоторых случаях происходит острое начало, особенно если это не осложнение миксоматозной дегенерации, просто из-за разрыва хорд. Левый желудочек на эхокардиографии резко не расширяется. Основные симптомы - учащенное сердцебиение и одышка. Симптомы имеют тенденцию улучшаться в течение следующих недель, и к тому времени желудочек адаптируется к объемной нагрузке. В тяжелых случаях пациенты могут иметь трудноизлечимый отек легких. Это можно объяснить длительной митральной регургитацией, которая приводит к расширению и слабости левого желудочка. Сочетание повышенного желудочкового диастолического давления и давления наполнения ухудшает состояние и снижает вероятность успешного лечения.
Эндомиокардиальный фиброз. Это процесс фиброза, который затрагивает субэндокард и нижележащий слой миокарда. При поражении правого желудочка поражается преимущественно верхушка, затем прогрессирует к трикуспидальному клапану, но щадит выносящий тракт. В левом желудочке задействованы приточный отдел, верхушка и выносящий тракт. Поскольку фиброз поражает сосочковую мышцу, он приводит к регургитации митрального и трикуспидального клапанов, которая может быть достаточно серьезной, чтобы потребовать замены клапана. Это заболевание распространено в восточной части Африки, Южной Индии и Бразилии и редко поражает европейцев. Обычно это связано с гиперэозинофилией из-за глистной инфекции.
Стресс-эхокардиография. Пациентов с симптомами не более чем умеренной митральной регургитации, особенно вызванной ишемической этиологией, следует обследовать с помощью стресс-эхокардиографии. Она оценивает физиологию сердца и связанные со стрессом изменения тяжести митральной регургитации во время развития симптомов. Падение систолического артериального давления при высокой частоте сердечных сокращений также считается маркером ухудшения регургитации и быстрым снижением ударного объема крови. У пациентов с первичной болезнью левого желудочка и несоответствующей полостью может развиться повышенное давление в левом предсердии как причина их одышки при отсутствии значительной митральной регургитации. Таким образом, у таких пациентов стресс-эхокардиография может определить оптимальное лечение.
Лечение митральной регургитации
Легкая и умеренная митральная регургитация хорошо переносится и не требует вмешательства, кроме профилактического назначения антибиотиков по показаниям, для устранения потенциальной инфекции у пациентов с высоким риском. Тяжелая митральная регургитация, которая вызывает серьезные симптомы, несмотря на медикаментозное лечение, требует хирургического вмешательства на митральном клапане. Медикаментозная терапия включает меры по снижению давления в левом предсердии, например вазодилататоры, контроль частоты фибрилляции предсердий у пациентов с установленной аритмией, например, β-адреноблокаторы, и профилактические меры против тромбоэмболии, например варфарин.
Реконструкция митрального клапана особенно эффективна при пролапсе задней створки и иногда при пролапсе передней створки. Время операции имеет решающее значение. Хотя этот подход должен быть использован при первой возможности при разрыве сосочковой мышцы, в случае разрыва хорд его можно отложить на 1-2 недели до стабилизации гемодинамики. Это не оправдывает откладывание вмешательства до тех пор, пока у пациентов не разовьется необратимая недостаточность левого желудочка, о чем свидетельствует увеличение конечного систолического объема.
Лечение дисфункции сосочковых мышц — это лечение болезни левого желудочка с особой целью снижения диастолического давления в левом желудочке. Следует избегать замены митрального клапана при тяжелой недостаточности левого желудочка, так как она приводит к нарушению геометрии желудочков и, следовательно, функциональных характеристик. Вместо этого можно ввести митральное кольцо меньшего размера, чтобы уменьшить диаметр притока и, следовательно, регургитацию, особенно у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, желудочек которых устойчив к медикаментозной терапии. Стресс-эхокардиография может иметь значение при выборе пациента для хирургического вмешательства. Митральная регургитация, тяжесть которой увеличивается при стрессе, по-видимому, заслуживает дальнейшего внимания по сравнению с регургитацией, которая уменьшается при стрессе и усилении укорочения базального сегмента желудочков.
|
