Эхокардиография при аритмии и инсульте

Нарушения ритма и эхокардиография

Аритмии могут быть первичными аномалиями или возникать в связи со структурным заболеванием сердца. Это могут быть врожденные аномалии или аномалии миокарда, клапанов, перикарда или коронарных артерий. Основное применение эхокардиографии при нарушениях ритма - определение сопутствующего сердечного заболевания.
Фибрилляция предсердий (ФП) или трепетание. Фибрилляция относится к ситуации, когда электрическая активность в камере не координируется, и отдельные мышечные волокна сокращаются независимо. Это может произойти в мышце предсердия или желудочка. Фибрилляция желудочков (ФЖ), если ее не прекратить вовремя, приводит к летальному исходу. ФП хорошо переносится и, помимо предсердных и желудочковых экстрасистолий, является наиболее распространенной аритмией во многих странах. Всегда следует искать первопричину ФП.

Общие причины ФП

• Ишемическая болезнь сердца
• Ревматическая болезнь сердца (например, митральный стеноз)
• Гипертония
• Токсины (например, этанол)
• Заболевание щитовидной железы - обычно тиреотоксикоз
• Инфекция - миокардит, пневмония
• Заболевание миокарда (например, дилатационная кардиомиопатия)
• Заболевание легких
• Легочная эмболия
• Заболевание перикарда (например, перикардит)
• «Идиопатическая» - основная причина не обнаружена.

У всех людей с фибрилляцией предсердий должна быть проведена эхокардиография. Это необходимо для определения основной причины (например, атеросклероз, ВПС), оценки риска осложнений (таких как инсульт, см. далее) и оценки вероятности успешного восстановления нормального синусового ритма (кардиоверсия) электрическими или химическими методами.
Эхокардиография выявляет основное сердечное заболевание примерно у 10% людей с ФП, у которых нет других клинически подозреваемых заболеваний сердца, и у 60% людей с некоторыми индикаторами сердечных заболеваний.

Фибрилляция предсердий можно классифицировать как:

Восстановление синусового ритма менее вероятно при наличии:

• Патология митрального клапана
• Увеличенное левое предсердие
• Дисфункция ЛЖ
• Заболевание щитовидной железы
• Давний автофокус.

Если нет противопоказаний, у людей с фибрилляцией предсердий прогноз улучшается при лечении антикоагулянтами, такими как варфарин. Это, безусловно, верно для ревматической ФП и, вероятно, для неревматической фибрилляции предсердий, имеющей первопричину. Это менее определенно в «одинокой» ФП, вероятность которого увеличивается с возрастом человека.
Ежегодный риск инсульта увеличивается у пациентов с увеличением ЛП или дисфункцией ЛЖ (таблица 7.3).

ТАБЛИЦА. Годовой риск инсульта для различных параметров сердца. Данные по профилактике инсульта у исследователей группы исследования фибрилляции предсердий. Предикторы тромбоэмболии при фибрилляции предсердий: II. Эхокардиографические особенности пациентов группы риска. Профилактика инсульта у исследователей мерцательной аритмии. Ann Intern Med. 1992; 116: 6–12.

Имеются данные, позволяющие предположить, что для многих людей с ФП контроль сердечного ритма (например, с помощью дигоксина, β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов) и длительная антикоагуляция с помощью варфарина предпочтительнее попыток контроля ритма (например, кардиоверсия). Кардиоверсия может рассматриваться, если:

После успешной кардиоверсии варфарин следует продолжать в течение 3–6 месяцев, поскольку восстановление механической активности предсердий (при которой может возникнуть тромбоэмболия) часто задерживается из-за «оглушения» предсердий по сравнению с восстановлением синхронизированной предсердной электрической активности.
Существуют более новые пероральные антикоагулянты (NOAC - например, дабигатран, ривароксабан, апиксабан), которые подходят в качестве альтернативы варфарину у соответствующих пациентов с фибрилляцией предсердий (например, неревматической ФП).
У некоторых пациентов с ФП рассматривается возможность катетерной аблации нарушения ритма, особенно у пациентов с тревожными симптомами и / или непереносимостью антиаритмических препаратов. Иногда требуется более одной процедуры абляции. У людей со структурно нормальным сердцем вероятность успеха катетерной аблации составляет:

• Рецидивирующая (пароксизмальная) ФП: ~ 70–75% (1-я абляция),> 90% (при 2-х абляциях)
• Стойкая ФП: ~ 60% (1-я абляция), ~ 80% (2-я аблация).

Эхокардиография перед кардиоверсией

ЭхоКГ может помочь идентифицировать пациентов, у которых с наибольшей вероятностью будет успешная кардиоверсия синусового ритма, или предсказать тех, кто имеет повышенный риск тромбоэмболических осложнений. Предыдущие данные предполагают, что у 5-7% пациентов, перенесших кардиоверсию, но не получавших антикоагулянты, наблюдаются тромбоэмболические осложнения. Это может произойти только через некоторое время после кардиоверсии. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что механическая активность предсердий может не вернуться в течение некоторого времени после восстановления электрической активности предсердий.
Существуют некоторые разногласия относительно использования чреспищеводной эхокардиографии у пациентов со стойкой ФП (> 48 часов) до кардиоверсии. Показана пре- и посткардиоверсионная антикоагулянтная терапия, и в настоящее время проводятся крупные исследования. Информации о недавно начавшейся ФП (<48 часов) меньше, но имеющиеся данные предполагают, что 14% пациентов с недавно перенесенной ФП имеют тромб ушка левого предсердия, что позволяет предположить, что эти пациенты также должны получать антикоагулянты.

Показания к чреспищеводной эхокардиографии перед кардиоверсией

Желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция (ФЖ) на эхокардиографии

Это важные показания к проведению эхокардиографии. Основной причиной часто бывает ишемическая болезнь сердца, а также могут быть признаки ишемии и / или инфаркта. ЖТ происхождения ЛЖ часто ассоциируется со снижением функции ЛЖ. Это может осложнить основную кардиомиопатию (например, дилатационную или гипертрофическую). ЖТ происхождения ПЖ может указывать на структурную аномалию ПЖ, такую как аритмогенная кардиомиопатия (АК; также называемая аритмогенной кардиомиопатией ПЖ или дисплазией).

Эхокардиография и обморок

Это означает внезапную потерю сознания. Он может иметь ряд неврологических или сердечных причин. Роль ЭхоКГ связана с его способностью обнаруживать обструктивные поражения (например, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) или аномалии, такие как нарушение функции ЛЖ, которые могут быть связаны с аритмиями, такими как ЖТ. Использование ЭхоКГ обычно у пациентов с синкопой является полезной процедурой.

Показания включают:

• Обморок при подозрении на болезнь сердца
• Обморок при физической нагрузке
• Обморок при работе с повышенным риском (например, пилот, водители).
• Сердцебиение

Многие люди испытывают предсердные или желудочковые эктопические сокращения. Индикация причины на эхокардиографии в этих случаях менее четкая. Эхокардиография должна быть выполнена при подозрении на структурное заболевание сердца (отклонения в анамнезе, например, сопутствующие симптомы, такие как обморок, клиническое обследование, ЭКГ или рентген грудной клетки). В противном случае качество приема будет очень низкой. Однако, нормальные данные на ЭхоКГ (нормальный ЛЖ, другие камеры и клапаны) может успокоить тревожного человека. Как правило, эхокардиографию не требуется выполнять у человека с учащенным сердцебиением, причина аритмии которого исключена.

Инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) и тромбоэмболия

«Есть ли сердечный источник эмболии?». Это довольно частый вопрос, который задают при запросе перед проведением ЭхоКГ. На этот вопрос бывает довольно сложно ответить, особенно по трансторакальной эхокардиографии. А вот чреспищеводное исследование может предоставить дополнительную информацию.
Ультразвуковое исследование пациентов с инсультом или ТИА на территориях за пределами сонных и вертебробазилярных территорий, безусловно, важно, но эхокардиография - не единственный полезный тест. Ультразвуковое сканирование сонных артерий может предоставить полезную диагностическую информацию, а обнаружение значительного стеноза сонной артерии (> 70%) является показанием для каротидной эндартерэктомии.
При наличии нормального сердечно-сосудистого анамнеза, обследования и ЭКГ вероятность обнаружения сердечной аномалии при инсульте или ТИА с помощью трансторакальной ЭхоКГ очень низка.
Основные цели эхокардиографии при инсульте:

Чреспищеводная эхокардиография может быть показана (с нормальным или неубедительным трансторакальным исследованием), если

• Высокое подозрение на эмболию (например, эндокардит)
• Молодой пациент (многие центры условно называют возраст <50 лет).
• Риск тромбоэмболии настолько высок при пароксизмальных тахикардиях, особенно при наличии ФП, что следует рассмотреть возможность антикоагуляции, если нет противопоказаний и церебральное кровоизлияние исключено с помощью компьютерной томографии. Это верно, даже если эхокардиография не показывает очевидного тромба (помните, тромб ЛП часто не виден на трансторакальном исследовании). В качестве альтернативы ЭхоКГ может показать большой тромб в области ЛП, что является показанием для срочного хирургического вмешательства.

Эхокардиография при системной эмболии

Лежащие в основе диагнозы и возможные результаты эхосигнала (наиболее полезно чреспищеводное исследование)

Принято считать, что у молодых людей следует проводить эхокардиографию с разным доступом для поиска излечимых редких причин инсульта, таких как:

• Миксома левого предсердия (которая, по оценкам, встречается в 1% таких случаев)
• Спонтанное эхоконтрастирование в полости ЛП
• Тромб ушка ЛП
• Открытое овальное окно (венозный тромб может «парадоксальным образом» эмболизировать справа налево)
• Аневризма межпредсердной перегородки (повышенный риск тромбоэмболии, возможно, из-за частой ассоциации с открытым овальным окном)
• Атерома аорты.