Эхокардиография беременным

Беременность и эхокардиография

Эхокардиография при беременности безопасно. У многих беременных женщин возникают систолические шумы из-за повышенного сердечного выброса (который увеличивается на 30–50% во время беременности). Многие шумы являются доброкачественными (например, шум «молочных желез»), но у некоторых его может быть нет. Сердечное заболевание может проявиться и быть впервые диагностировано на эхокардиографии во время беременности, или женщины с уже существующим сердечным заболеванием могут забеременеть и могут испытать ухудшение состояния функции сердца. Проведение ЭхоКГ важно в обеих ситуациях. Некоторые могут испытывать неприятное сердцебиение, и, хотя это менее четкое указание на проведение эхокардиографии, обнаружение нормальной функции ЛЖ, размера камеры и функции клапана может быть очень обнадеживающим.
Анатомические и эхокардиографические изменения во время беременности могут включать:

Конечно, есть ряд врожденных пороков сердца, которые имеют важное значение для беременности. Объем знаний, касающихся беременностей с высоким сердечным риском, увеличивается. Многие женщины с такими беременностями проходят лечение в специализированных центрах, где многопрофильная команда, включающая акушеров, акушерок, кардиологов, анестезиологов, кардиологов и медсестер, работает вместе, чтобы минимизировать риски. Эхокардиография часто играет важную роль в процессе принятия решений.
Поражения сердца, связанные с высоким риском (для матери)

• Высокая легочная гипертензия (первичная или вторичная по отношению к синдрому Эйзенменгера)
• Тяжелый аортальный стеноз
• Тяжелый стеноз легочной артерии
• Синдром Марфана
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (особенно при высокой степени обструкции выводного тракта ЛЖ)
• Любое поражение, вызывающее одышку при сердечной недостаточности IV степени по NYHA (т.е. в состоянии покоя или при минимальной нагрузке)
• Некоторые сложные сердечные аномалии (подробности ниже).

Реакция Эйзенменгера (Высокая легочная гипертензия с реверсным шунтом на эхокардиографии) приводит к высокой материнской (30–70%) и внутриутробной смертности. Материнская смертность связана с аритмией, повышенным цианозом, низким сердечным выбросом, катастрофическим повышением давления в ЛА и правожелудочковой недостаточностью. Особенно опасен ранний послеродовой период, возможно, связанный с внезапными изменениями венозного возврата.
При аортальном или легочном стенозе беременность увеличивает градиент клапана по мере увеличения сердечного выброса и падения системного сосудистого сопротивления. Стеноз легочной артерии может быть очень тяжелым во время беременности. Эхокардиография позволяет неинвазивно оценить отверстие клапана и давление в ЛА и может помочь определить время родов или вальвотомии. Эхокардиография позволяет проводить серийную неинвазивную оценку СДЛА во время беременности, когда она повышен (например, первичный или вторичный по отношению к болезни МК или болезни Эйзенменгера).
При синдроме Марфана основной опасностью является дилатация корня аорты и ее расслоение, что более вероятно связано с гемодинамическими нагрузками и ослаблением стенки аорты из-за гормональных изменений. 
Поражения с промежуточным (умеренным) риском для беременной

• Коарктация
• Цианотическая болезнь сердца без высокой легочной гипертензии
• Протезы клапанов - риски включают преждевременную недостаточность клапана (биологические протезы), тромбоэмболию, осложнения, связанные с варфарином / гепарином (например, тератогенез, задержка роста плода, плацентарное кровотечение, остеопороз)
• Тетрада Фалло - может вести себя непредсказуемо - повышенный венозный возврат и системное расширение сосудов могут вызвать глубокую гипоксию.
• Гипертрофическая кардиомиопатия. 

К счастью, наиболее распространены поражения с низким уровнем риска.

• Неосложненные ДМПП или ДМЖП. При этих пороках есть риск парадоксальной эмболизации. Одна конкретная проблема небольших ДМПП или ДМЖП возникает при родах. Кровопотеря может снизить давление в ЛА и увеличить шунтирование слева направо, сброс из системного кровообращения, может постепенно стать катастрофическим. У этих пациентов внутривенное восполнение жидкости должно быть под строгим контролем.
• Митральная и аортальная регургитация обычно хорошо переносятся беременными.

Подробная классификация материнского риска во время беременности, основанная на основном сердечном заболевании, представлена таблицах

Модифицированная классификация ВОЗ риска сердечно-сосудистых заболеваний у матери во время беременности - классы риска. Рекомендации ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности: Целевая группа по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J. 2011; 32: 3147-197.

Рекомендации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - классификация материнского сердечно-сосудистого риска во время беременности и сердечные заболевания. Рекомендации ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности: Целевая группа по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J. 2011; 32: 3147–3197.

Сердечные заболевания, при которых существует риск беременности I:
Несложные, небольшие или легкие:

• Стеноз легочной артерии
• Пролапс МК
• ОАП

Успешно излеченные простые ВПС:

• ДМПП
• ДМЖП
• ОАП
• Аномальный дренаж легочных вен
• Эктопические сокращения предсердий или желудочков, изолированные

Сердечные заболевания, при которых риск беременности составляет II или III по классификации ВОЗ:
ВОЗ II (если в остальном все хорошо и без осложнений)

• Неоперированный ДМПП
• Неоперированный ДМЖП
• Коррегированная тетрада Фалло
• Большинство аритмий
• ВОЗ II или III (в зависимости от человека)
• Легкое нарушение функции ЛЖ
• ГКМП
• Собственное или тканевое клапанное заболевание сердца, не относящееся к категории I или IV по классификации ВОЗ
• Синдром Марфана без дилатации аорты
• Аорта <45 мм при заболевании аорты, связанном с двустворчатым аортальным клапаном
• Восстановленная коарктация аорты

ВОЗ III

• Механический клапан
• Системный правый желудочек
• Операция Фонтена
• Цианотическая болезнь сердца (неизлеченная)
• Другие сложные врожденные пороки сердца
• Расширение аорты 40–45 мм при синдроме Марфана
• Расширение аорты на 45–50 мм при заболевании аорты, ассоциированном с двустворчатым АВ

Сердечные заболевания, при которых риск беременности составляет IV по классификации ВОЗ (беременность противопоказана):

• Легочная артериальная гипертензия любой причины
• Тяжелая системная желудочковая дисфункция (ФВЛЖ <30%, NYHA III – IV)
• Перенесенная послеродовая кардиомиопатия с остаточным нарушением функции ЛЖ
• Тяжелый стеноз легочной артерии
• Тяжелый симптоматический аортальный стеноз
• ГКМП с тяжелой формой обструкции выводного тракта ЛЖ
• Синдром Марфана с расширением аорты> 45 мм
• Расширение аорты> 50 мм при заболевании аорты, связанном с двустворчатым АВ
• Нативная тяжелая коарктация аорты

Доброкачественные шумы у матери во время беременности на эхокардиографии

Перипартальная кардиомиопатия или послеродовая кардиомиопатия

Эхокардиография показывает расширенный ЛЖ с нарушенной систолической функцией. Патология проявляется на поздних сроках беременности и в послеродовые месяцы. Эхокардиографические характеристики идентичны таковым при дилатационной кардиомиопатии. Это может означать ранее существовавшую дилатационную кардиомиопатию, не диагностированную до беременности. Прогноз зависит от тяжести сердечной недостаточности и того, насколько быстро размер сердца возвращается к норме. Если патология присутствует более 6 месяцев, прогноз плохой. Лечение перипартальной кардиомиопатии традиционное (диуретики и ингибиторы АПФ). Это состояние может повториться при последующих беременностях.

Благополучие плода. Упомянутые риски относятся к матери. Конечно, во время этих беременностей необходимо оценивать благополучие плода. Опасности для плода связаны с:

• Материнским цианозом
• Необходимостью хирургического вмешательства во время беременности (риск потери плода 20%)

Медикаментозная терапия:

Генетический риск передачи

Эхокардиография плода

ЭхоКГ плода (с помощью трансабдоминального или трансвагинального ультразвукового исследования) проводится в ряде специализированных центров, чтобы определить, есть ли у будущего ребенка сердечная аномалия. Некоторые случаи при выявлении ВПС были исправлены хирургическим путем внутриутробно.