УЗИ при опухолях поджелудочной железы

Большинство опухолей поджелудочной железы на УЗИ (около 90%) - это протоковая аденокарцинома. С улучшением визуализации кистозных опухолей на ультразвуковом сканировании она все чаще выявляется. Рак поджелудочной железы имеет относительно низкую частоту, но плохой прогноз, так что он занимает восьмое место в мире в списке смертности от рака. После клинической манифестации, менее 20% пациентов подходят для лечебной резекции. Опухоль является более распространенной с возрастом и поэтому ее частота увеличивается в большинстве западных стран, чье население стареет.

Отсутствуют специфические этиологические агенты, но сообщили, к факторам риска относятся курение, сахарный диабет, хронический панкреатит, наследственный аденоматоз, полипоз, и наличие в семье рака поджелудочной железы. Клиническая картина обычно с потерей веса, боль в животе (часто отдающая в спину), и желтуха если речь идет желчных протоков, но кистозных и нейроэндокринных опухолей (нетто) может протекать бессимптомно или мало выраженными симптомами. Опухоли в головке поджелудочной железы, как правило, меньше по своим размерам, потому что местные эффекты от образования на желчный проток и/или двенадцатиперстную кишку приводят к раним симптомам, таких как желтуха и рвота, тогда как опухоли в хвосте поджелудочной железы чаще гораздо больше и могут уже дать метастазы при УЗИ осмотре.

Наличие метастазов и вовлечения артерий опухолью, как правило, является противопоказанием к резекции, но местное венозное участии портальной вены не исключает хирургического вмешательства, поскольку сейчас осуществляется венозное шунтирование. Однако степень венозного участия, определяемого по УЗИ, очень важно для принятия решения, стоит ли пытаться создавать венозные шунты. Неоперабельные опухоли могут быть обработаны химиотерапией, иногда химиолучевой терапией с целью снижения стадии до пересмотра хирургической резекции. Хирургическое вмешательство стало более агрессивным в последние десятилетия с совершенствованием хирургической техники и более врачей, а долговременные результаты пока не проводилась. Лапаротомия с целью резекции еще часто преобразуется в желчное и желудочное шунтирование, так как опухоль обычно имеет слишком расширенные границы, которые обычно больше, чем имеются на предоперационной визуализации. Хотя условия ведения пациентов значительно улучшились, но они по-прежнему зависят от метастазов в брюшину и печень. Общая 5-летняя выживаемость при раке поджелудочной железы составляет всего 1-2%, в последние годы увеличился до 10%, если резецированы, но прогноз для более редких опухолей лучше.

Ультразвуковая диагностика брюшной полости

УЗИ используется для обнаружения, характеризации и стадирования опухолей поджелудочной железы, с оценкой локального расширения, сосудистой инвазии и метастазов. УЗИ часто начальный тест в оценке пациентов с болью в животе, потерей веса и/или желтухой.

Хотя УЗИ не всегда дает стабильно хороших изображений у всех пациентов, она может дать очень полезную информацию для диагностики и постановки опухоли поджелудочной железы, если обследование происходит опытными и квалифицированными докторами. УЗИ также следует рассматривать как инструмент решения проблем, для повторного исследования при необходимости. Например, если опухоль выявлена на КТ, это может быть показанием на повторное УЗИ, или если есть контакт между воротной веной и опухолью на КТ, ьл ультразвуковое сканирование может показать вторжение в стенку. Эндоскопическое ультразвуковое исследование часто используется в этих обстоятельствах и может дать отличные изображения, но иногда проблема может быть решена с помощью трансабдоминального УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Обнаружение очаговых образований поджелудочной на снимках может быть следствием целого ряда доброкачественных и злокачественных причин. Наиболее частыми причинами сплошного образования бывает поджелудочная аденокарцинома и очаговый панкреатит. Другие причины включают нейроэндокринные опухоли, метастазы и лимфомы. Все эти образования, как правило, гипоэхогенные, и их трудно отличить друг от друга на УЗИ. Наличие кистозных изменений и кальцификации может говорить в пользу хронического панкреатита. Однако, кистозные элементы в очаге могут быть из-за поликистоза, муцинозной кистозной опухоли, серозной цистаденомы, или цистаденокарцномы. Расширение главного панкреатического протока с или без связи с кистозным образованием свидетельствует о внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли. Следует учитывать также неопухолевые причины кистозных образований, включая псевдокисты, эхинококковую кисту и истинные врожденные кисты. Контрастное ультразвуковое исследование определяет опухоль кровоснабжения и поэтому может быть полезным в дифференциации между более сосудистыми (серозная цистаденома и очаговый панкреатит) и менее сосудистыми (аденокарцинома) образованиями.

Аденокарцинома

Аденокарциномы поджелудочной железы появляются чаще всего в головке, что часто приводит к компрессии желчных протоков и желтухе, и, как правило, больше встречается на УЗИ в хвосте железы. Опухоли головки и шейки поджелудочной железы будут причиной дилатации холедоха (общего желчного протока- ОЖП) и главного протока поджелудочной железы (знак «двойного канала», весьма недвусмысленно указывает на аденокарциномо). Дилатация ОЖП не всегда происходит из-за опухолей головки поджелудочной железы, также это может произойти, если основной опухолевый процесс находится в крючковатом отростке, теле или хвосте поджелудочной железы. Аденокарциномы, как правило, приводят к периневральной и периваскулярной инвазии, и дают ранние метастазы в печень и лимфоузлы брюшины.

Особенности ультразвукового сканирования поджелудочной железы

Известно, что КТ и МРТ, УЗИ лучше всего проводить перед любыми стентированием желчных протоков, поскольку после расширения протоков до уровня обструкции позволяет гораздо легче определить и локализацию любого образования. Даже при отсутствии видимого образования, сильно расширенные протоки напоминают о возможности новообразования головки поджелудочной железы, особенно если имеется атрофия паренхимы. Однако, знак «двойного канала» является специфичным не только для раков, поскольку любое фокусное образование или воспаление может привести к этому. Панкреатическая аденокарцинома, как правило, на УЗИ выглядит гипоэхогенным, достаточно однородным сплошным образованием, а часто и с хорошо определенными, но нерегулярными краями. Иногда опухоли имеют неоднородную эхотекстуру с мелкими очагами повышенной эхогенности, но аденокарцинома редко бывает гиперэхогенной. Любые изменения, связанные с острым или хроническим панкреатитом, заставляет проводить УЗИ более тщательно, поскольку выявление и постановка опухоли в данном случае намного сложнее. Если окружающие паренхимы гиперэхогена, тогда края опухоли обычно легко определить на ультразвуковом сканировании. Однако, если остальная часть поджелудочной железы гипоэхогенна, то обнаружение и определение степени опухоли на УЗИ могут быть невозможны, так как эти очаги почти изоэхогены к фону нормальной поджелудочной железы. Ультразвуковые контрастные средства могут быть полезны в этой ситуации, и опухоль может быть лучше показано как гиповаскулярное образование, чем на пост-контрастной КТ. Чувствительность обнаружения опухоли на УЗИ составляет 72-98%, а специфичность-более 90%. Однако, в целом КТ с контрастным усилением является более чувствительным, чем ультразвуковая диагностика в обнаружения опухолей, и КТ также более объективна при неизменно лучшем качестве снимков.

Размер опухоли очень важно для дальнейших действий, так как это может иметь прогностическое значение. Если размер образования до 2 см, что не удивительно, то они имеют более благоприятный прогноз. Оценка местного распространения опухоли должны быть изучены на УЗИ, например, есть ли инвазия в желудок и двенадцатиперстную кишку (вздутие желудка с жидкостью предполагает сужение гастродуоденального отдела).

Расширение кзади в забрюшинную клетчатку происходит на ранней стадии, когда опухоль прорастает вдоль периневральной оболочки и лимфатических сосудов. Сосуды брыжейки, воротная вена и основные артериальные ветви должны быть оценены на любое вовлечение ее оболочки или окклюзии опухолью. Если опухоль находится в контакте с воротной или селезеночной веной, то она не обязательно вторгается в эти структуры, но любая потеря эхогенности стенок сосудов предполагает вторжение. В большинстве своем опухоли, связанные с печеночной артерией, верхней брыжеечной артерией предполагают вовлечение сосуда. Более очевидные признаки поражения сосудов имеют прямое распространение опухоли в просвет сосуда, полное нарушение оболочки, деформацию сосудов, сужение и окклюзию сосуда. Цветной допплер на УЗИ может быть очень полезным в определении самого сосуда, и более четко демонстрирует суженный сегмент.

Острый сосудистый тромбоз бывает трудно диагностировать на серо-шкальных изображениях, если тромб очень гипоэхогенный, в таком случае цветное допплеровское картирование может быть полезным в выяснении этой патологии. УЗИ и допплерография могут показать высокие скорости кровотока через суженные сегменты и турбулентный поток. Поэтому на практике цветное картирование и черно-белое изображение называется дуплексным сканированием и позволяет адекватно оценить сосудистую патологию.

При новообразованиях может произойти лимфаденопатия, и это видно, как правило, вокруг органов панкреато-дуоденальной зоны и печеночно-двенадцатиперстной области. Слегка увеличенные реактивные узлы общего желчного протока могут появиться после стентирования, но значительно увеличенные узлы в животе могут быть вовлечены при метастазах. Печень должны быть тщательно оценена для исключения любых метастазов. Они часто бывают маленькими и лучше видны на КТ, чем на УЗИ. Наличие асцита говорит о перитонеальных метастазах, последние иногда видны на УЗИ.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУИ) обнаруживает минимальные поражения, которые не видны на УЗИ, а также дает лучшую оценку воротной вены. Много было написано сравнений ЭУИ с КТ и другими методами визуализации для выявления и постановки опухолей поджелудочной железы, но многие из этих исследований являются значительным перекосом в пользу первой. ЭУИ является дополнительным методом к решению проблем.