Ключевые факты при проведении УЗИ лимфоузлов шеи
- Новое образование шеи у взрослого пациента с плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) должно вызывать подозрение на наличие злокачественного лимфоузла.
- У пациентов с известной плоскоклеточной карциномой, на УЗИ определяется увеличение размера узла при серийном осмотре весьма наводит на мысль о метастазировании
- Метастатические лимфатические узлы обычно круглые
- Злокачественные лимфоузлы узлы, как правило, имеют четкие границы
- В доказанном метастатическом узле наличие нерезкой узловой границы предполагает экстракапсулярное распространение
- Потеря нормальной эхогенной хиларной архитектуры (69-95%)
- Метастатические узлы от ПРГШ гипоэхогенные, по сравнению с соседними мышцами
- Кальцификация на УЗИ встречается редко
- Обычно встречается интранодальный кистозный некроз
- Цветовой допплер может иметь как периферическую, так и смешанную (хиларную и периферическую) васкуляризацию
- Наличие периферической сосудистой системы независимо от внутриузловой сосудистой сети весьма показательно для метастазов
- УЗИ не может оценить первичную опухолевую локализацию, ретрофарингеальные и средостенные узлы
С чем проводят дифференциальный диагноз
- Узлы неходжкинской лимфомы
- Опухолевые лимфоузлы от папиллярного рака щитовидной железы
- Туберкулезные лимфатические узлы
Клинические проблемы
- Узловой метастаз является единственным наиболее важным прогностическим фактором для плоскоклеточной карциномы
- Единичный односторонний лимфоузел снижает прогноз на 50%, двусторонние узлы снижают прогноз на 75%
- Клинически явные изменения экстранодального распространения с переходом на N3b в 8-м издании критериев стадии TNM
- При поражении оболочки сонной артерии смертность 100%
Терминология. Лимфоузлы плоскоклеточного рака головы и шеи (ПКРГШ). Синонимы. ПКР узловые метастазы
Определения. Узловые метастазы из первичной плоскоклеточной карциномы головы и шеи
Основные характеристики на УЗИ
- Лучший диагностический признак на ультразвуковом сканировании. Круглый, гипоэхогенный, гетерогенный лимфоузел в ожидаемом уровне дренажа первичного плоскоклеточного рака. Новое образование шеи у взрослого пациента с плоскоклеточной карциномой должна вызвать подозрение на злокачественный узел
- Расположение. Уровни I-VI шеи, заглоточного и околоушного пространства. Уровень IIA (югулогастральная группа) является наиболее часто вовлеченной узловой группой
- Размер. Один только размер на УЗИ не может использоваться в качестве абсолютного критерия, так как воспалительные лимфоузлы могут быть большими, а злокачественные образования могут быть обнаружены в маленьких узлах. У пациентов с известной плоскоклеточной карциномой головы и шеи увеличение размера лимфатического узла при серийном обследовании весьма показательно для метастазирования
- Морфология. Закругленный контур на УЗИ и утрата хиларной архитектуры, эксцентрическая кортикальная гипертрофия и периферические сосуды указывают на наличие злокачественного узла. Интраодальный кистозный / коагуляционный некроз часто наблюдается при метастазах из плоскоклеточного рака. Экстранодальное распространение, обусловленное нечеткими нодальными краями, инфильтрация соседнего жира - инвазия соседних структур
Ультрасонографические данные сканирования шеи
- Метастатические лимфатические узлы обычно круглые. Однако при наличии очагового отложения интранодальной опухоли узел может показать эксцентрическую кортикальную гипертрофию
- Злокачественные лимфоузлы, как правило, имеют четкие границы. Отложение опухоли в узлах приводит к большей разнице в акустическом импедансе между узлом и окружающими мягкими тканями, что приводит к резкой узловой границе. В доказанном метастатическом узле наличие нерезкой узловой границы предполагает экстракапсулярное распространение
- Потеря нормальной эхогенной хиларной архитектуры (69-95%)
- Метастатические узлы от плоскоклеточного рака шеи гипоэхогенные, по сравнению с соседними мышцами. Метастатические узлы из папиллярного рака щитовидной железы имеют тенденцию быть гиперэхогенными для соседних мышц
- Кальцификация в метастатических узлах при плоскоклеточной карциноме встречается редко. Кальцификация распространена в метастатических узлах из папиллярной и медуллярной карциномы щитовидной железы
- Интранодальный кистозный некроз обычно обнаруживается в метастатических узлах ПКРГШ. Интраодальный коагуляционный некроз (рассматриваемый как эхогенная зона) может быть обнаружен как в злокачественных, так и в воспалительных узлах.
- Цветовой допплер. Метастатические узлы могут иметь как периферическую, так и смешанную (внутригрудную и периферическую) васкуляризацию. Наличие периферической васкуляризации независимо от хиларной васкуляризации весьма наводит на мысль о метастазах
Результаты КТ. Диффузное или краевое усиление узла (ов)
МРТ данные
- T1WI. Изоинтенсивность в мышцах; некроз рассматривается как гипоинтенсивный очаг
- T2WI. Гиперинтенсивный узел; очаговая выраженная гиперинтенсивность с некрозом или кистозными изменениями
- DWI. Выявленные изменения предполагают более высокие значения кажущегося коэффициента диффузии (ADC) в метастатических узлах плоскоклеточного рака, чем доброкачественная аденопатия
- T1WI C + Неоднородное усиление при некрозе. Динамическая T1 C + MРТ может помочь отличить нормальные от опухолевых лимфоузлов
- Суперпарамагнитные контрастные вещества из оксида железа. Накапливаются в нормальных узлах, делая их заметно гипоинтенсивными на последовательности Т2
Результаты ядерной медицины. ПЭТ. Основные области метаболической активности наблюдаются в крупных узловых отложениях. Точность около 75% для обнаружения положительных лимфоузлов. Полезно с положительным узловыми изменения при плоскоклеточной карциноме и неизвестным местом первичной опухоли
Рекомендации по визуализации
- Лучший инструмент для предварительной постановки диагноза -ультразвуковое сканирование. УЗИ - идеальный метод визуализации для скрининга шейных узлов ниже угла нижней челюсти, и он легко комбинируется с цитологическим контролем при тонкоигольной биопсии. Однако ультразвуковая диагностика не может точно оценить первичную опухоль, не оценивает заглоточные и средостенные узлы. Необходимо проведение либо КТ с контрастированием, либо MРТ для оценки стадии первичной опухоли и лимфоузлов одновременно
- При проведении УЗИ всегда оценивайте обе стороны шеи и ознакомьтесь с анатомией шеи. Обязательно использовать преобразователь с высоким разрешением, частота сканирования ≥ 7,5 МГц
Дифференциальная диагностика
- Узлы неходжкинской лимфомы. Множественные круглые, гипоэхогенные, четко очерченные узлы, псевдокистоз или ретикулярная картина эха. Выраженный узловой и периферический сосудистый рисунок
- Неопластические лимфатические узлы от папиллярного рака щитовидной железы. Гиперэхогенная, сплошная / кистозная, точечная кальцификация и периферическая сосудистая сеть
- Туберкулезные лимфоузлы. Множественные гипоэхогенные, гетерогенные узлы с интранодальным некрозом, узловым матированием, отеком мягких тканей, аваскулярными или смещенными сосудами шеи
- Киста 2-й жаберной дуги (щели). На УЗИ анэхогенное образование ± псевдотвердый рисунок, тонкие или толстые стенки со слабым внутренним детритом ± септа(ы) и характерное расположение на шее
Патология. Основные характеристики
- Этиология. Лимфатическое распространение первичного плоскоклеточного ракa на лимфоузлы шеи
- Схема классификации узловых уровней AJCC и AAO-HNS. Уровень IA: субментальный между передней группой пищеварительной системы. Уровень IB: Поднижнечелюстная область, передний задний край подчелюстной железы. Уровень II: Высокая внутренняя яремная группа. Уровень IIA: передний, боковой или задний и касающийся яремной вены. Уровень IIB: Задний, но не касающийся яремной вены. Уровень III: средняя внутренняя яремная группа; между нижней подъязычной костью и черпаловидным хрящом. Уровень IV: Низкая внутренняя яремная группа; ниже нижней стороны черпаловидного хряща, спереди от косой линии (передняя сторона от вершины до грудино-ключично-сосцевидного отростка). Уровень V: Спинальная дополнительная группа, расположенная позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Уровень VA: выше черпаловидного хряща. Уровень VB: ниже нижнего уровня черпаловидного хряща. Уровень VI: между внутренними сонными артериями, ниже подъязычной кости
- Именованные узловые группы. Ретрофарингеальный: между внутренними сонными артериями от основания черепа до C3 шейного позвонка; медиальная и латеральная группы. Надключичные: на том же срезе, что и ключицы; обратите внимание, что они объединяются с уровнями IV и VB. Верхнее средостение: ниже верхнего уровня грудинной вырезки; иногда называется уровнем VII. Околоушная железа: в пределах околоушной железы. Поверхностные группы: затылочные, пре- и заушные, лицевые
Постановка диагноза, оценка и классификация
- Классификация шейных узлов AJCC для всех плоскоклеточной карциноме головы и шеи (кроме карциномы носоглотки). N1: одиночный ипсилатеральный узел ≤ 3 см. N2a: одиночный ипсилатеральный 3-6 см. N2b: несколько ипсилатеральных ≤ 6 см. N2c: двусторонние или контралатеральные узлы ≤ 6 см. N3: любая узловая масса> 6 см. Примечание: N2 классифицирует опухоль как стадию IVa независимо от стадии T
- Узловая стадия карциномы носоглотки. N1: односторонние узлы ≤ 6 см. N2: двусторонние узлы ≤ 6 см. N3:> 6 см или надключичный узел
Общие патологические и хирургические особенности
- Увеличенные круглые бледные узлы, часто можно обнаружить несколько
- Экстракапсулярное распространение, рассматриваемое как «голая опухоль» в перинодальном жире, прилипающее к сосудам или вторгающимся мышцам
Микроскопические особенности
- Метастазы 1-го ложа в субкапсулярной пазухе, затем распространяются через весь узел
- Плоскоклеточная дифференциация часто с кератинизирующей морфологией
Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки / симптомы. Безболезненная, солидное образование шеи, может быть прикреплена к соседним тканям, особенно если она большая. Опухоль шеи (увеличенный лимфатический узел) может быть характерной чертой плоскоклеточного рака головы и шеи. Если первичный очаг не виден, то необходимо проводить его поиски
Демография. Возраст. > 40 лет. Пол. Мужчины> Женщины, отражающий склонность к курению
Эпидемиология. Наличие узловых метастазов в момент постановки диагноза зависит от места первичной опухоли. Носоглотка чаще всего (~ 85%), гортань (глотка) первично реже (<10%)
Естественная история и прогноз. Узловой метастаз является единственным наиболее важным прогностическим фактором для плоскоклеточной карциномы головы и шеи. Единственный односторонний узел снижает прогноз на 50%; двусторонние узлы снижают прогноз на 75%. Клинически явные улучшения экстранодального распространения с переходом на N3b в 8-м издании критерии определения TNM. Вовлечение стенки сонной артерии: ~ 100% смертность
Лечение
- Хирургическая резекция во время первичной резекции опухоли ± рентгентерапия, первичная рентгентерапия или химиотерапии плюс рентгентерапия
- Классификация хирургической диссекции. Радикальная диссекция шеи (РДШ): резекция уровней I-V плюс грудино-ключично-сосцевидная, внутренняя яремная вена (ВЯВ) и CNXI (добавочного нерва). Модифицированная РДШ: тоже, но с сохранением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, яремной вены ± CNXI (добавочного нерва). Выборочное рассечение шеи: одна или более узловых групп I-V сохранены
|
