ЭхоКГ, овальное окно и ДМПП

На ЭхоКГ можно хорошо увидеть перегородки сердца. Перегородка предсердий начинается с развития первичной перегородки, за которой следует образование вторичной перегородки. Впоследствии обе перегородки сливаются и образуют межпредсердную перегородку. Этот процесс сложен, и его нарушение может привести к разным типам дефектов межпредсердной перегородки.
Открытое овальное отверстие - частая находка на ЭхоКГ у детей раннего возраста, и его общая распространенность оценивается примерно в 20% среди населения в целом. Это небольшое межпредсердное сообщение, где первичная перегородка и вторичная перегородка перекрываются, но не сливаются после рождения, что позволяет шунтировать кровь и это можно увидеть на эхокардиографии.

• Дефект межпредсердной перегородки ostium secundum (вторичный ДМПП) - часто встречающаяся аномалия, характеризующаяся неполным закрытием вторичного отверстия вторичной перегородки. Это происходит либо из-за чрезмерного всасывания первичной перегородки, либо из-за недостаточного роста вторичной перегородки.
• Дефект межпредсердной перегородки ostium primum (первичный ДМПП) является результатом неполного сращения первичной перегородки с атриовентрикулярными эндокардиальными подушками. Этот порок развития попадает в спектр дефектов атриовентрикулярной перегородки, но намеренно кратко упомянут в этой части блога.
• Дефекты верхнего или нижнего синуса венозного синуса характеризуются тем, что верхняя или нижняя полая вена перекрывает межпредсердную перегородку без ее вовлечения. Эти дефекты обычно связаны с частичным аномальным соединением легочных вен с правосторонними легочными венами.
• Дефект коронарного синуса — это аномальное сообщение между коронарным синусом и левым предсердием, которое функционально эквивалентно межпредсердному сообщению. Лечение дефекта межпредсердной перегородки заключается либо в хирургическом, либо в некоторых случаях транскатетерном закрытии.

Значение ЭхоКГ при врожденных аномалиях сердца

Эхокардиография играет важную роль в диагностике врожденных пороков сердца и снижает потребность в катетеризации сердца в таких условиях. ЭхоКГ позволяет проводить анатомическую и гемодинамическую оценку (например, расположение и размер шунтов, например, ДМПП или овальное окно, анатомию и соединения камеры сердца, а также давления, такие как давление в легочной артерии).

Сердечные шунты на эхокардиографии

Термин «сердечный шунт» описывает поток крови через аномальное сообщение между различными камерами сердца или кровеносными сосудами. Примерами такой связи являются ДМПП, ДМЖП, овальное окно или ОАП. Кровь будет течь из области с более высоким давлением в область с более низким давлением, обычно слева направо (например, из левого предсердие в правое при ДМПП). Это приводит к усилению кровотока и повышению давления в правом отделе сердца. Без лечения это может привести к расширению правых отделов сердца и сердечной недостаточности. В некоторых случаях происходят необратимые изменения легочной сосудистой сети, и сопротивление этих сосудов увеличивается. Это повышает правостороннее давление с за счет повышения систолического давления в легочной артерии СДЛА (реакция Эйзенменгера - комбинация шунтирования с высокой легочной гипертензией), которое может превышать левостороннее давление. Затем происходит «реверсирование шунта» (шунтирование справа налево). Это вызывает центральный цианоз, поскольку дезоксигенированная кровь попадает в системный кровоток.
Чем больше размер шунта (чем больше крови проходит через аномальное сообщение), тем более вероятно, что он будет гемодинамически значимым и потребует закрытия дефекта. Обратите внимание, что при возникновении реакции Эйзенменгера, как правило, уже слишком поздно для безопасного закрытия дефекта, поскольку может возникнуть правожелудочковая недостаточность, часто приводящая к летальному исходу.

Дефекты межжелудочковой или предсердной перегородки могут быть выявлены с помощью 2-D эхокардиографических исследований. Направление потока через такие дефекты можно показать с помощью цветного картографирования потока, а скорость струи через дефект можно измерить (и, следовательно, определить градиент давления) с помощью непрерывно-волнового допплера. Это особенно полезно при ДМЖП, где высокоскоростная струя предполагает градиент высокого давления между ЛЖ и ЛП и называется рестриктивный ДМЖП. Давление между желудочками будет меньше, если будет большой шунт. ДМЖП может возникать в верхней перимембранозной или нижней мышечной части перегородки.

Межпредсердная перегородка часто бывает тонкой, и на некоторых среза на ЭхоКГ у нормальных людей (особенно при апикальной четырехкамерной проекции) может показаться, что нормальная перегородка имеет дефект, что создает ложную иллюзию ДМПП. Это происходит из-за эффекта, известного как «выпадение эхо-сигнала», который происходит из-за слабости отраженного эхо-сигнала от межпредсердной перегородки, которая на этом срезе попадает по краю ультразвуковым лучом и находится на большой глубине от датчика. Изучив межпредсердную перегородку с других точек зрения (например, субкостального), можно увидеть, что она не имеет дефекта.
Чреспищеводная эхокардиография обеспечивает отличную визуализацию межпредсердной перегородки и, следовательно, диагностику ДМПП и открытого овального окна. Она может определять размер, количество и тип (расположение) ДМПП, а также пригодность для чрескожного закрытия устройства под Amplatzer (или других аналогичных) под контролем ЭхоКГ, а не с помощью хирургического вмешательства.

В настоящее время закрытие устройствами для окклюзии ДМПП подходит, если:

И трансторакальная и трансэзофагеальная ЭхоКГ хороши для диагностики ДМПП ostium primum, но чреспищеводная эхокардиография лучше, чем траосторакальная, в диагностике вторичных ДМПП диаметром менее 10 мм. Дефекты размером менее 5 мм правильно диагностируются только трансторакально в 20% случаев. Вторичные ДМПП 5–10 мм выявляются с помощью трансторакальной эхокардиографией в 80% случаев.
Наиболее клинически и гемодинамически значимые дефекты межпредсердной перегородки следует диагностировать с помощью трансторакальной ЭхоКГ. Тем не менее, чреспищеводную эхокардиографию следует рассматривать в тех случаях, когда есть подозрение на шунтирование слева направо, но оно не подтвержденное на трансторакальном исследовании (даже после контрастного исследования) или когда небольшой дефект может быть незначительным (например, после трансептальной пункции при катетеризации). Трансэзофагеальная эхокардиография лучше подходит для выявления связанных аномалий (например, частичного аномального оттока легочных вен).
При вскрытии функционирующее овальное окно (ООО) выявляется в 30% случаев. Контрастные трансторакальные и чреспищеводные исследования показывают распространенность 10–35%. При картировании цветового потока на ЭхоКГ обнаруживается только одна треть тех ООО, которые выявляются при введении контрастного вещества - по этой причине всегда следует проводить исследование контрастирования при подозрении на шунт.
Закрытие устройства для открытого овального окна может быть рассмотрено для лиц, которые:

• Перенесли инсульт, предположительно из-за парадоксальной эмболии (справа налево) через ООО
• Страдает мигренью. Исследования все еще продолжаются, чтобы определить, является ли этот метод эффективным лечением мигрени.

Пузырьковые / контрастные эхокардиографические исследования 

Контрастные исследования часто полезны для определения наличия кровотока через межпредсердную перегородку (ДМПП или открытое овальное окно) (см. Раздел 5.3). Это может быть сделано с помощью имеющихся в продаже контрастных веществ или физиологического раствора, в котором небольшое количество крови пациента и пузырьки воздуха перемешиваются в шприце для образования микропузырьков. Он вводится в периферическую вену, и контраст наблюдается в правом предсердии, а затем в левом желудочке. Пациента часто просят выполнить маневр Вальсальвы для увеличения внутригрудного давления. Контраст может быть шунтирован из ЛП в ЛЖ при наличии ДМПП или ООО, или из правого желудочка в ЛЖ при наличии ДМЖП. Исследование контраста пузырьков может быть положительным, даже если на цветном картировании потока не обнаружено явного потока.

Показания к исследованию пузырьковой / контрастной ЭхоКГ включают:

• Подозрение на открытое овальное окно, ДМПП или ДМЖП
• Расширенное правое предсердие и / или дилатированный ПЖ неизвестной причины
• Высокая легочная гипертензия неизвестной причины.

При исследовании возможного внутрисердечного шунта (вызванного, например, ООО) исследование с контрастированием пузырьков на ЭхоКГ можно считать положительным, если микропузырьки видны в ЛП в течение 3–6 сердечных циклов после появления микропузырьков в правом предсердии. В идеале микропузырьки должны пересекать межпредсердную перегородку через открытое овальное окно. Были предложены некоторые схемы классификации, основанные на количестве и внешнем виде микропузырьков и степени помутнения ЛП (например, отсутствие пузырей или легкое, умеренное или сильное шунтирование). Появление микропузырьков в ЛП после 3–6 сердечных циклов обычно указывает на внутрилегочное шунтирование, например, на артериовенозную мальформацию. Внутрилегочное шунтирование подтверждается, когда микропузырьки попадают в ЛП из легочных вен и не пересекают межпредсердную перегородку. Другими причинами ложноположительного исследования пузырьков на ООО являются дефект перегородки венозного синуса или другие неопознанные ДМПП или «псевдоконтрастирование», вызванные фазой напряжения маневра Вальсальвы, с временным застоем крови в легочных венах.

Причины ложноотрицательного пузырькового контрастного исследования на ЭхоКГ: