ЭхоКГ при ТЭЛА

Легочная гипертензия на ЭхоКГ

Это состояние определяется как аномальное повышение давления в легочной артерии выше:

• 30/20 мм рт.ст. (Нормальное значение 25/10 мм рт.ст.) в покое
• Среднее значение 25 мм рт.ст. в покое
• Среднее значение 30 мм рт.ст. во время нагрузки.

По степени тяжести легочную гипертензию (ЛГ) можно разделить на следующие категории:

• Легкая степень: систолическое давление ЛА <40 мм рт.ст. в покое
• Умеренная степень: систолическое давление в ЛА 40–70 мм рт.ст. в покое.
• Тяжелая степень: систолическое давление в ЛА> 70 мм рт.ст. в покое (среднее давление в ЛА> 40 мм рт.ст.).

У людей старше 50 лет легочная гипертензия является третьей по частоте сердечно-сосудистой проблемой после ишемической болезни сердца и системной гипертензии. Эхокардиография полезна для оценки основной причины и степени тяжести ЛГ, но ЭхоКГ исследование может быть технически более трудным, поскольку многие из этих пациентов имеют основное заболевание легких. Это особенно верно, если обнаружена эмфизема легких или имеется легочный фиброз.

M-режим. На ЭхоКГ будет аномальный М-режим створок легочного клапана с отсутствующей зубцом А или среднесистолической выемкой. Расширенный ПЖ с нормальным ЛЖ. Аномальное движение МЖП (МЖП «правого желудочка»). Основная причина, например митральный стеноз (систолическое давление ЛА - показатель тяжести).
2-D эхокардиография. Расширенный ствол ЛA (например, парастернальный вид по короткой оси на уровне аорты). Диаметр ЛA обычно не должен быть больше диаметра аорты. Дилатация и / или гипертрофия правого желудочка. Дилатация правого предсердия. Аномальное движение МЖП. Основная причина, например Заболевание митрального или аортального клапана, ДМПП, ДМЖП, дисфункция ЛЖ.
Допплерография. Это лучший метод оценки систолического давления в легочной аретрии с использованием скорости трикуспидальной регургитации (как описано в главе 3) или короткого времени ускорения в ЛА (AT, время от начала кровотока в легочной артерии до пиковой скорости) в качестве суррогата ЛГ. Легочная AT> 140 мс указывает на нормальное систолическое давление в ЛА, AT <90 мс указывает на систолическое давление в ПА> 70 мм рт.ст. (тяжелая легочная гипертензия).

Эхокардиография и ТЭЛА

Легочная эмболия (ТЭЛА) относится к ситуации, когда образование, обычно тромб (эмбол), перемещается в кровотоке и оседает в системе легочной артерии. Источником тромба обычно является системная вена, часто в ногах, малом тазу или брюшной полости. Другие материалы, кроме тромба, могут эмболизировать и включать опухоли, жир или воздух. ТЭЛА является очень распространенным заболеванием, и микроэмболы обнаруживаются почти в 60% вскрытий, но при жизни диагностируются реже. До 10% клинически выявленных ТЭЛА заканчиваются летальным исходом. После тромбоэмболии легочная ткань вентилируется воздухом, но не снабжается кровью. Это приводит к нарушению газообмена и гипоксии (снижению количества кислорода в крови). Через несколько часов пораженная область легкого может разрушиться, а затем возникает инфаркт. Гемодинамический эффект ТЭЛА - повышение давления в легочной артерии и снижение сердечного выброса. ЭхоКГ может помочь в диагностике этого опасного состояния.

Явная причина может отсутствовать, но тромб, который может привести к ТЭЛА, может образоваться в результате:

• Нарушенного кровотока
• Местной травмы
• Венозной компрессии
• Состоянии гиперкоагуляции.

Факторы риска ТЭЛА до проведения эхокардиографии

Клинические особенности ТЭЛА

Существуют разные проявления в зависимости от размера легочной эмболии и степени обструкции легочного кровообращения. ТЭЛА обычно проявляется плевритной болью в груди, одышкой, кровохарканьем или гемодинамическим коллапсом, если имеется острая массивная ТЭЛА. Эффекты легочной эмболии связаны с его размером и степенью обструкции малого круга кровообращения.

Есть 4 различных проявления с различными клиническими и характеристиками на ЭхоКГ:

Бессимптомная ТЭЛА. Многие мелкие легочные эмболы не выявляются клинически.
Легкая / средней тяжести ТЭЛА. Легочные эмболы в терминальном легочном сосуде. Плевритная боль в груди и одышка. Кровохарканье у 30% часто через 3 дня и более после ТЭЛА. Может проявляться незаметно неспецифическим образом с необъяснимой одышкой, кашлем или впервые возникшей фибрилляции предсердий (ФП).
Тахипноэ, шум трения плевры, грубые хрипы над областью. Высокая температура. Сердечно-сосудистое обследование может быть нормальным. Может быть плевральный выпот с участками крови. Рентген грудной клетки часто нормальный. ЭКГ показывает синусовую тахикардию, ФП, деформацию правых отделов сердца при ТЭЛА средних размеров. Анализы крови показывают повышенное содержание продуктов распада фибрина или D-димера. Другие тесты могут быть полезны при диагностике, включая УЗИ таза и ног, V / Q сканирование, спиральную КТ, МРТ. Эхокардиография обычно нормальное при небольшой ТЭЛА. При тромбоэмболии средней тяжести могут быть некоторые эхокардиографические признаки дилатации правых отделов сердца. 
Массивная ТЭЛА. Проявляется внезапным коллапсом из-за закупорки выводного тракта правого желудочка, потому что тромбоэмбол застрял в основном стволе ЛА. Сильная центральная боль в груди (из-за ишемии миокарда, вызванной снижением коронарного артериального кровотока). Может привести к шоку, обмороку из-за внезапного снижения сердечного выброса или смерти.
Тахикардия, тахипноэ, гипотензия, периферическое отключение, гемодинамический коллапс, повышение давления в яремных венах с выдающейся волной «а», подъем правого желудочка, выслушивается ритм галопа, второй тон сердца усилен. Рентген грудной клетки показывает легочную олигемию с выступом главного легочного ствола в области ворот.
ЭКГ показывает синусовую тахикардию, дилатацию правого предсердия, деформацию ПЖ, отклонение оси вправо, новую частичную или полную БПНПГ; может быть ФП и инверсия зубца T. в правых грудных отведениях. Паттерн S1 Q3 в 3-м грудном отведении встречается редко. Легочная ангиография или спиральная КТ могут показать ТЭЛА.
Эхокардиография показывает активный левый желудочек, расширенные правое предсердие и желудочек, повышенный уровень СДЛА, оцениваемый по трикуспидальной регургитации, если обструкция тромбом выше уровень легочного клапана. Тромб также можно увидеть в выводном отделе правого желудочка.
Множественные рецидивирующие ТЭЛА. Постепенная обструкция отделов легочного артериального кровообращения. Это может привести к прогрессирующей одышке в течение недель или месяцев из-за постепенной обструкции участков циркуляции ЛА. Может проявляться неспецифически слабостью, стенокардией, сердцебиением или обмороками при физической нагрузке.
При осмотре - физические признаки ТЭЛА из-за множественной окклюзии легочного сосудистого русла с признаками перегрузки ПЖ и громким 2-тоном над легочной артерией. Рентген грудной клетки может быть нормальным. V / Q-сканирование показывает несколько несовпадающих дефектов, а УЗИ ног и таза может выявить отклонения от нормы. Эхокардиография показывает особенности тромбоэмболии с расширенным ПЖ и ПП и повышенным СДЛА.

Результаты эхокардиографии при ТЭЛА связаны с размером эмболии и степенью обструкции легочного кровообращения. Важные моменты:

• Нормальное ЭхоКГ не исключает тромбоэмболию (особенно в случае малых ТЭЛА).
• Если имеется ранее существовавшее сердечно-сосудистое заболевание, это должно быть учтено в результатах эхокардиографического анализа.
• Массивная ТЭЛА. Наблюдается картина перегрузки давления и объема правых отделов сердца с дилатацией ПЖ и, возможно, недостаточностью и дилатацией ПП.
• Tрикуспидальная регургитация может возникнуть из-за повышенного давления в правом отделе сердца.
• При ТЭЛА среднего размера может наблюдаться более легкая дилатация правых отделов сердца и TР.

Оценка левого желудочка имеет важное значение. Нижний ИМ с инфарктом правого желудочка может вызвать аналогичные ЭхоКГ характеристики расширенного правого сердца, но будет нормальный уровень СДЛА, в отличие от ситуации с ТЭЛА, где показатель СДЛА будет повышен. Давление в ПЖ редко превышает 60–70 мм рт.ст. Если при ТЭЛА давление превышает 70 мм рт.ст., дифференциальный диагноз включает острую и хроническую ТЭЛА или ТЭЛА на фоне легочной гипертензии от других причин.
Иногда можно увидеть легочную эмболию в проксимальном отделе ЛА. Также может быть замечен «транзит» эмбола, либо зафиксированный на мониторе аппарата подвижный тромб, либо иногда во время операции во время трансэзофагеальной ЭхоКГ. При контрастировании можно увидеть шунт справа налево через открытое овальное отверстие (ООО), если давление в правом предсердии увеличивается и может наблюдаться изгиб межпредсердной перегородки справа налево.

Эхокардиографические признаки более неблагоприятного прогноза при ТЭЛА на ЭхоКГ включают:

Лечение ТЭЛА после проведения ЭхоКГ

• Неотложное лечение - реанимация, высококонцентрированный кислород, обезболивание, постельный режим, введение жидкости, инотропная поддержка, интенсивная терапия
• Профилактика дальнейших ТЭЛА - антикоагулянты (например, внутривенный гепарин, затем пероральный варфарин или другой антикоагулянт, обычно в течение не менее 6 месяцев) или иногда физические методы (например, введение кава-фильтра в НПВ выше уровня почечных вен) при рецидиве тромбоэмболии или невозможности принимать антикоагулянты
• Системный тромболизис - тромболитическая терапия, например, внутривенная стрептокиназа или тканевый активатор плазминогена
• Хирургия – удаление тромба требуется редко, если она массивная.