Как делают УЗИ желчного пузыря

Вместе с печенью и поджелудочной железой, желчная система играет роль в пищеварительном процессе. Желчный пузырь служит резервуаром для желчи, которая вытекает из печеночных протоков в печени. На УЗИ оценка желчного пузыря и желчевыводящей системы используется в качестве основного диагностического инструмента, так как методика доказала свою эффективность в диагностике различных видов заболеваний желчного пузыря, в том числе более распространенных проблем желчнокаменной болезни, холецистита и расширения протоковой системы. Для того, чтобы понимать, как делают УЗИ, для начала надо изучить анатомию желчевыводящей системы

Нормальная анатомия желчных путей, что надо знать перед ультразвуковым исследованием

Желчный аппарат состоит из правого и левого печеночных протоков, общего печеночного протока, общего желчного протока, грушевидного желчного пузыря и пузырного протока. Желчные протоки делятся на внутрипеченочные и внепеченочные сегменты. Внутрипеченочные протоки проходят в портальных триадах вместе с портальными венами и печеночными артериями. Периферические внутрипеченочные протоки проходят параллельно печеночным артериям и воротным венам. Переднее и заднее соотношение трех структур более изменчиво, чем у внепеченочных протоков.

Печеночный проток на УЗИ

Внепеченочная часть желчных протоков включает общий печеночный проток, общий желчный проток и часть центрального правого и левого протоков. Правый и левый печеночные протоки выходят из правой доли печени в ворота печени и соединяются с началом общего печеночного протока, который затем проходит каудально и медиально. Печеночный проток проходит параллельно воротной вене. Каждый проток образован соединением желчных канальцев с дольками печени.

Общий печеночный проток при проведении УЗИ равен приблизительно 4 мм в диаметре и спускается в пределах края малого сальника. Общий печеночный проток является сегментом над пузырным протоком, а общий желчный проток будет сегментом ниже. Полностью общий печеночный проток бывает трудно изобразить на сонографии, поэтому врач может использовать общий термин как проксимальные или дистальные сегменты «общего печеночного протока». Таким образом получается, что общий печеночный проток - это система желчных протоков, которая выводит печень в общий желчный проток.

Общий желчный проток на УЗИ

Нормальный общий желчный проток, когда делают УЗИ, имеет диаметр до 6 мм. Первая часть протока лежит в правом свободном крае малого сальника. Вторая часть протока расположена кзади от первой проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Третья часть лежит в бороздке на задней поверхности головки поджелудочной железы. Она заканчивается проходом через медиальную стенку второй средней части двенадцатиперстной кишки, примерно на половине длины двенадцатиперстной кишки. Там к общему желчному протоку присоединяется главный проток поджелудочной железы, и вместе они открываются через небольшую ампулу (ампулу Фатера) в дуоденальную стенку. Концевые части обоих протоков (общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы) и ампулы окружены круговыми мышечными волокнами, известными как сфинктер Одди.

Проксимальная часть общего желчного протока при проведении УЗИ латеральна по отношению к печеночной артерии и спереди по отношению к воротной вене. После того как проток опустится за луковицу двенадцатиперстной кишки и войдет в поджелудочную железу, он перемещается назад. Дистальный проток расположен параллельно передней стенке полой вены.

В паренхиме печени желчные протоки проходят тот же путь, что и портальные венозные и печеночные артериальные ветви. Печеночный и желчный протоки заключены в общую коллагеновую оболочку, образующую портальную триаду. Печеночная артерия возникает от чревного ствола и перемещается к депатодуоденальной связке перед воротной веной и медиальной к общему протоку. На поперечных видах, когда делают УЗИ, это известно, как знак «Микки Маус» с воротной веной в виде головы, печеночной артерией левого уха и желчным протоком правого уха. У большинства пациентов правая печеночная артерия проходит между общим протоком и воротной веной, однако в небольшом проценте артерия проходит перед общим протоком, или может быть вариант двух печеночных артерий спереди и/или сзади протока. Печеночная артерия при проведении УЗИ может быть довольно извилистой, поэтому обычно отображается только небольшой сегмент. Появление правой печеночной артерии, которая возникает из верхней брыжеечной артерии, является нормальным вариантом, который изменяет анатомию ворот печени. Цветной допплер (ЦДК) и прослеживание сосуда до места его происхождения помогают определить данный сосуд.

Пузырный проток на УЗИ

Пузырный проток длиной около 4 см соединяет шейку желчного пузыря с общим печеночным протоком с образованием общего желчного протока. Обычно он имеет S-образную форму и спускается на различное расстояние по правому свободному краю малого сальника.

Желчный пузырь на УЗИ

Желчный пузырь - грушевидный орган, который находится на нижнем крае печени между правой и левой долями печени. Для определения местоположения желчного пузыря, когда делают УЗИ, используются два анатомических ориентира. Средняя печеночная вена выровнена с ямкой желчного пузыря. Междолевая щель простирается от правой воротной вены до ямки желчного пузыря, а сам он находится во внутрипеченочном положении, но по мере миграции на поверхность печени во время эмбриологического развития он приобретает перитонеальное покрытие на большей части ее поверхности. Оставшаяся часть поверхности желчного пузыря покрыта адвентициальной тканью, которая сливается с соединительной тканью печени. Это потенциальное пространство между печенью и желчным пузырем является областью для сбора инфекции или воспаления. Если такой миграции не происходит, желчный пузырь остается внутрипеченочным или может обволакиваться висцеральной брюшиной, свисая в нижнюю часть живота. Обнаружено, что желчный пузырь находится в различных эктопических положениях (надпеченочном, надчревном, в передней брюшной стенке или в серповидной связке). Отсутствие желчного пузыря на УЗИ встречается редко - это расценивается как агенезия желчного пузыря. У этих пациентов все еще может быть желчная протоковая система, которая может воспаляться или наполняться камнями.

Желчный пузырь делится на дно, тело и шейку. Округлое дно обычно при проведении УЗИ выступает ниже нижнего края печени, где оно соприкасается с передней брюшной стенкой на уровне девятого правого реберного хряща. Тело обычно находится в контакте с висцеральной поверхностью печени и направлено вверх, назад и влево. Шейка становится непрерывно связанной с пузырным протоком, который проходит в малый сальник, чтобы присоединиться к правой стороне общего печеночного протока и сформировать общий желчный проток. Шейка желчного пузыря ориентирована кзади по направлению к воротам печени. Дно пузыря расположено боковой и передней частью по отношению к шейке.

Размер и форма желчного пузыря различны. Обычно, когда делают УЗИ и измеряют его размер, то нормальный желчный пузырь будет приблизительно 2,5-4 см в диаметре и 7-10 см в длину. Толщина стенок не превышает 3 мм. Расширение желчного пузыря при ультразвуковом исследовании известно, как водянка.

Несколько анатомических изменений могут произойти внутри желчного пузыря, которые связаны с его индивидуальным строением на УЗИ. Желчный пузырь может иметь небольшое расширение, также известное как воронка, формируя карман Гартмана, это место довольно значимо по мере того как камни в желчном пузыре могут собрать в этом кармане. Другие аномалии включают частичную перегородку, полную перегородку (двойной желчный пузырь) и складчатость дна (фригийский колпак).

При объеме 50 мл желчный пузырь служит резервуаром для желчи. Он также обладает способностью концентрировать желчь. Чтобы помочь этому процессу, его слизистая оболочка содержит складки, которые соединяются друг с другом, придавая поверхности сотовый вид. Клапаны Гейстера (или Хайстера) в шейке желчного пузыря помогает предотвратить перегиб протока.

Сосудистое кровоснабжение желчного пузыря

Артериальное питание желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, которая является ответвлением правой печеночной артерии. Пузырная вена соединяется непосредственно с воротной веной. Мелкие артерии и вены проходят между печенью и желчным пузырем.

Основными функциями внепеченочных желчных путей являются:

Это важная функция, так как печень выделяет от 1 до 2 литров желчи в день. Когда желчный пузырь и желчные протоки функционируют нормально, они реагируют довольно единообразно в различных фазах пищеварения. Концентрация желчи в желчном пузыре происходит во время состояния голодания. Это вынуждено создает в желчном пузыре увеличение давлением в пределах общего желчного протока, который произведен действием сфинктера Одди в дистальном конце желчного пузыря.

Во время голодания в двенадцатиперстную кишку поступает очень мало желчи. Стимуляция, произведенная влиянием пищи, заставляет желчный пузырь сокращаться, приводя к излиянию желчи в двенадцатиперстную кишку. При опорожнении желудка перистальтика двенадцатиперстной кишки уменьшается, желчный пузырь расслабляется, тонус сфинктера Одди немного повышается, и таким образом очень мало желчи переходит в двенадцатиперстную кишку. Небольшое количество желчи, выделяемой печенью, удерживается в общем протоке и вытесняется в желчный пузырь.

Сокращенный желчный пузырь появляется на УЗИ в виде толстостенной структуры с прорезью для желчи. Поэтому, когда желчный пузырь сокращается, почти невозможно увидеть при неправильной подготовке стенки или его пристеночные аномалии.

Удаление желчного пузыря и УЗИ

При удалении желчного пузыря сфинктер Одди теряет тонус, и давление в общем желчном протоке падает до внутрибрюшного давления. Желчь больше не удерживается в желчных протоках, но может свободно поступать в двенадцатиперстную кишку во время голодания и пищеварения.

Расширение внепеченочных желчных протоков если делают УЗИ (обычно менее 1 см) происходит после холецистэктомии. Секретирование желчи в большинстве подчинено кислот-зависимым механизмом, как и дуктальный поток. Желчь является основной средой для выведения билирубина и холестерина. Продукты стероидных гормонов также выделяются с желчью, как и лекарства и яды (например, соли тяжелых металлов). Желчные кислоты из кишечника стимулируют печень вырабатывать больше желчи, а также активируют ферменты кишечника и поджелудочной железы.

Ультразвуковая оценка желчевыводящей системы

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков проводится прежде всего для определения желчнокаменной болезни, изменений, вторичных по отношению к острому и хроническому холециститу, обструкции, первичного или метастатического поражения опухолями. Обследование проводится в рамках комплексной общей абдоминальной оценки на УЗИ.

Изображения и наблюдения должны включать следующее.

• Следует осмотреть дно пузыря, его тело и шейку.
• Следует регистрировать толщину стенки желчного пузыря (нормальная стенка менее 3 мм). При утолщении стенку измеряют в поперечной плоскости на передней стенке с помощью датчика, перпендикулярного передней стенке.
• Следует оценить наличие эхогенных очагов (например, камней, полипов) в просвете желчного пузыря. При наличии эхогенных очагов врачу УЗИ следует попытаться продемонстрировать акустическое затенение и подвижность с изменением положения пациента.
• Общий желчный проток должен быть изображен, по крайней мере, в косой плоскости длинной оси, так как он лежит перед главной воротной веной, прежде чем идти назад к головке поджелудочной железы.
• Поперечное сканирование ворот печени может помочь отделить воротную вену от общего протока (спереди и справа) и печеночной артерии (спереди и слева).
• Визуализация внутрипеченочных протоков может быть затруднена, если нет дилатации. Расширение протоков может наблюдаться при сканировании печени, демонстрируя на УЗИ правую и левую ветви воротной вены, когда печеночные протоки идут параллельным курсом.
• Для исследования камней в желчном пузыре фокальная точка датчика располагается в области задней стенки желчного пузыря, и коэффициент усиления уменьшается. Это облегчает демонстрацию акустического затенения

Желчный пузырь на ультрасонографии

Чтобы обеспечить максимальное расширение желчного пузыря, пациенту следует ничего не принимать за 6 часов до ультразвукового исследования. Пациент первоначально осматривается в положении лежа на спине на полном вдохе. Поперечное, сагиттальное и косое сканирование проводится в верхней части живота для выявления желчного пузыря, желчных путей, печени, правой почки и головки поджелудочной железы. Косые развертки сделаны с датчиком в субкостальном положении с небольшим краниальным угловым положением. Развертка зонда выравнивается между правым плечом и левым бедром пациента. При подозрении на камни или полипы больного также следует посадить в крутом положении (для того, чтобы в желчном пузыре не было камней) в попытке отделить мелкие камни от стенки желчного пузыря или пузырного протока.

Желчный пузырь может быть идентифицирован как полая, продолговатая структура, расположенная перед правой почкой, латерально головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке. Ямка желчного пузыря вызывает небольшое углубление на задней поверхности медиальной стороны правой доли печени. Сагиттальное сканирование показывает правую почку кзади от желчного пузыря. Дно пузыря на УЗИ, как правило, ориентировано немного впереди и, при сагиттальном сканировании, часто достигает передней брюшной стенки.

Ультразвуковые характеристики нормального желчного пузыря

• Размер: ≤4 см поперечный; ≤10 см продольный
• Толщина стенки менее 3 мм
• Просвет: анэхогенный
• Ориентиры: правое подреберье, между правой и левой долями печени, правая почка, главная междолевая щель и воротная вена

Средняя печеночная вена лежит в той же анатомической плоскости и может оказаться полезным ориентиром в поиске желчного пузыря. Кранио-каудальная развертка показывает междолевую щель (структуру, которая отделяет правую и левую доли печени) как яркое линейное эхо в печени, соединяющей ямку желчного пузыря и правую воротную вену. Шейка желчного пузыря обычно соприкасается с главным сегментом воротной вены вблизи начала левой воротной вены. На УЗИ желчный пузырь обычно находится в ямке на медиальной стороне печени. Из-за жировой или фиброзной ткани в пределах главной долевой щели печени (которая находится между желчным пузырем и правой воротной веной), этот яркий линейный отражатель является надежным индикатором расположения желчного пузыря. Желчный пузырь находится в задней и хвостовой части щели. Каудальный аспект линейного эха «указывает» непосредственно на желчный пузырь. Если желчный пузырь был удален, ямка появляется как эхогенная линия в результате оставшихся соединительных тканей.

Небольшая эхогенная складка, как известно, происходит вдоль задней стенки желчного пузыря в месте соединения тела/шейки. Она может быть очень маленькой (от 3 до 5 мм), но может вызывать акустическую тень в положении лежа, но не дублируется в наклонном положении. Причиной такой соединительной складки является углубление между телом/шейкой или клапаном Гейстера (Хайстера), которое представляет собой спиральную складку, начинающуюся в шейке желчного пузыря и выстилающую пузырный проток.

На УЗИ желчный пузырь может быть нормально увеличенным у некоторых людей на фоне их состояния натощак. Большой желчный пузырь также был обнаружен в пациентах с истощением, пациентах, прикованных к постели с затяжной болезнью или панкреатитом, и пациентах, принимающих антихолинергические препараты. Большой желчный пузырь у них может даже не сократиться после приема жирной еды или внутривенного введения холецистокинина. Поэтому другие исследования могут быть проведены для постановки диагноза.

Если желчный пузырь кажется ненормально увеличенным, то жирная еда может быть применена для дальнейшей сонографической оценки. Такую пробу можно сделать для того чтобы обнаружить анормальное или нормальное увеличение. Если желчный пузырь не сокращается во время обследования, следует дополнительно исследовать область поджелудочной железы. Знак Курвуазье указывает на внепеченочное образование, сдавливающую общий желчный проток, которая может образовывать увеличенный желчный пузырь. Кроме того, печень на УЗИ следует тщательно обследовать на наличие расширенных желчных протоков.

В хорошо сокращенном желчном пузыре стенка изменяется от единичного до двойного контура концентрической структуры со следующими тремя компонентами:

Желчные протоки на ультрасонографии

Сонографически общий проток лежит спереди и справа от воротной вены в области ворот печени и желудочно-печеночной связки. Печеночная артерия расположена спереди и слева от воротной вены. При поперечном сканировании общий проток, печеночная артерия и портальная вена называются портальной триадой или «знаком Микки Мауса». Воротная вена служит лицом Микки, правое ухо - общим протоком, а левое ухо - печеночной артерией. Чтобы получить такое поперечное сечение, датчик должен быть направлен в слегка наклонном направлении от левого плеча к правому бедру.

При сагиттальном сканировании правая ветвь печеночной артерии обычно проходит перед общим протоком. Общий проток виден на УЗИ только перед воротной веной, прежде чем он опустится кзади, чтобы войти в головку поджелудочной железы. Пациент может быть повернут в небольшое (45 градусов) или более крутое (90 градусов) правое переднее косое положение, с лучом, направленным заднемедиально для того чтобы визуализировать протоки. Это позволяет исследователю избежать громоздких кишечных газов и использовать печень в качестве акустического окна.

При использовании правого подреберного доступа основная воротная вена может раздваиваться на правую и левую ветви. По мере того как правая ветвь продолжается в правую долю печени, она может следовать сбоку в продольной плоскости. Воротная вена на УЗИ выглядит как миндалевидная эхогенная структура перед нижней полой веной. Общий печеночный проток рассматривается как трубчатая структура перед воротной веной.

Правая ветвь печеночной артерии видна между протоком и воротной веной в виде небольшой круглой структуры. Маленький пузырный проток при проведении УЗИ обычно не идентифицируется. Поскольку этот ориентир необходим для того, чтобы отличить общий печеночный проток от общего желчного протока, более общий термин «общий проток» используется для обозначения этих структур.