УЗИ при патологии желчного пузыря (окончание)

Холедохолитиаз на УЗИ

Холедохолитиаз подразделяется на первичные и вторичные формы. Первичный холедохолитиаз — это новое образование кальциевых камней в желчных протоках. Эти камни могут быть результатом болезни, вызывающей стриктуры или расширение желчных протоков, приводящей к застою, как это происходит при склерозирующем холангите, болезни Кароли, паразитарных инфекциях, хронических гемолитических заболеваниях и предшествующей желчной хирургии. Вторичная форма означает, что большинство камней в общем желчном протоке мигрировали из желчного пузыря. Камни общего протока обычно связаны с калькулезным холециститом.
Сонографические находки
Камни, как правило, поражают дистальную часть внутрипеченочного протока и ампулу Фатера и могут выступать в двенадцатиперстную кишку. Именно по этой причине важно, чтобы хирурги проверяли общий желчный проток при удалении желчного пузыря. Врач УЗИ должен искать расширенный проток с протоковым камнем, который выглядит гиперэхогичным и отбрасывает заднюю тень. Не все протоковые камни могут затеняться, и они не будут проявлять подвижность. Изменения в положении пациента в диапазоне от правого заднего косого до вертикального сканирования могут помочь отличить пораженный протоковый камень от двенадцатиперстной кишки. 

Другие причины затенения на УЗИ желчного пузыря 

Врач УЗИ должен знать, что структуры или сужения, отличные от камней, могут привести к ослаблению ультразвукового луча или затенению. Кальцификации в печеночной артерии и головке поджелудочной железы могут вызвать затенение в области желчного пузыря и быть неправильно истолкованы как камни. Воздух или газ в двенадцатиперстной кишке может также дать начало интенсивной тени в правом верхнем квадранте.
Внутрибилиарный газ иногда трудно отделить от камней, хотя газ обычно производит более яркое отражение с артефактом кольца и более грязной тенью против чистой острой тени от камня. Другой причиной затенения в правом подреберье является газ в желчном дереве. Это спонтанное явление, возникающее в результате образования желчно-кишечного свища при хроническом заболевании желчного пузыря. Камни внутрипеченочных протоков встречаются реже, чем камни обычных желчных протоков. Камни внутрипеченочных протоков, как правило, образуются в основном в желчных протоках и обычно являются осложнением другой аномалии желчных путей. 

Гемобилия на УЗИ 

Билиарная травма, вторичная по отношению к чрескожным билиарным процедурам или биопсии печени, является причиной большинства случаев гемобилии. Другие причины включают холангит, холецистит, сосудистые мальформации, травмы живота и злокачественные новообразования.
Обычными клиническими проявлениями являются боль, кровотечение и желтуха. На УЗИ вид крови в желчном дереве будет зависеть от времени присутствия крови. Острое кровотечение будет проявляться в виде жидкости с низким уровнем внутреннего эха. При ультразвуковом исследовании необходимо найти сгустки крови, которые могут двигаться в протоке с расширением в желчный пузырь. 

Пневмобилия на ультрасонографии

Пневмобилия — это воздух внутри желчного дерева, вторичный по отношению к билиарному вмешательству, билиарно-кишечным анастомозам или общим стентам желчных протоков. У пациента с острым животом пневмобилия может быть вызвана эмфизематозным холециститом, воспалением от воздействия камня в общем желчном протоке или связана с длительным острым холециститом, который может привести к эрозии кишечника. На сонографии воздух в желчных протоках представляет собой яркие, эхогенные линейные структуры, которые следуют за портальными триадами. Видна задняя тень и отражающийся артефакт. Врач УЗИ должен следить за движением крошечных пузырьков воздуха при изменении положения пациента. 

Холангит на УЗИ 

Холангит — это воспаление желчных протоков, которое приводит к утолщению их стенки. Он может проявляться в виде острого бактериального холангита, рецидивирующего пиогенного холангита или первичного склерозирующего холангита. Причина холангита зависит от типа заболевания, но обструкция может включать стриктуры протоков, паразитарную инвазию, бактериальную инфекцию, камни, холедохальные кисты или новообразования.
Холангит может быть идентифицирован как восточный склерозирующий холангит. Другие формы холангита включают СПИД холангит и острый обструктивный гнойный холангит. Клинически у больного наблюдаются недомогание и лихорадка с последующим потоотделением и ознобом. Возможны боли в правом подреберье и желтуха. В тяжелых случаях пациент находится в летаргическом состоянии, в состоянии прострации и шока. Повышенные лабораторные показатели показывают лейкоцитоз, а также повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы и билирубина.
Холангит является состоянием, когда нужна неотложная медицинская помощь, так как он развивает повышение давления в желчном дереве с накоплением гноя. Необходима декомпрессия общего желчного протока. Более половины больных склерозирующим холангитом имеют язвенный колит. Как склерозирующий, так и СПИД-холангит могут иметь внутрипеченочные билиарные изменения, которые почти идентичны при ультразвуковом исследовании.
Сонографические находки
Врач УЗИ должен определить причину и уровень обструкции, а также исключить другие заболевания, такие как холецистит или гепатит. Желчное дерево расширено, и общая стенка желчного протока может показать гладкое или нерегулярное утолщение. Может быть холедохолитиаз с осадком. Стенка протока может быть настолько утолщена, что ее трудно распознать по сонографии без тщательной оценки. Холангит обычно поражает желчные протоки в более генерализованном виде. Тщательная оценка паренхимы печени также должна быть сделана для поиска печеночных абсцессов.
Субкостальная косая визуализация ворот печени для изображения портальной венозной системы является ориентиром для поиска желчного дерева. Общий желчный проток может быть увеличен или не увеличен, но стенки могут стать немного нерегулярными и утолщенными. Камни обычно застревают в дистальном отделе общего желчного протока или должны быть подвижными, чтобы вызвать прерывистую обструкцию.
У больных восточным холангитом чаще всего поражается боковой сегмент левой доли печени. В острой септической фазе пациенту может потребоваться срочная чрескожная декомпрессия желчевыводящих путей или операция. Атрофия пораженного протока развивается с хроническим застоем и воспалением с последующим билиарным циррозом и холангиокарциномой. УЗИ отлично подходит для наблюдения за этими пациентами. Когда желчное дерево расширяется, внутренний просвет может быть гипоэхогенным или эхогенным с камнями, то эти камни могут не затенять, особенно если они крошечные. 

Аскаридоз на УЗИ 

Это паразитический круглый червь (Ascaris lumbricoides), который использует фекально-оральный путь передачи. Червь может быть от 20 до 30 см длиной и 6 мм в диаметре. Он растет в тонком кишечнике перед входом в желчное дерево через ампулу Фатера. Эти черви вызывают острую обструкцию желчных путей и являются драматическими, если смотреть их на УЗИ. Клинически пациент может быть бессимптомным или иметь желчные колики, панкреатит или желчные симптомы.
Сонографические находки
На сонографии врач может обозначить увеличенный проток с движущейся "трубкой" или параллельными эхогенными линиями внутри желчных протоков. По мере того, как датчик повернут в поперечное положение, червь окружен стенкой протока и дает возникновение симптома «цели». Если датчик удерживается на месте над измененной областью, на изображении могут быть видны небольшие дискретные движения. Червь может сворачиваться, или может быть несколько червей, которые присутствуют как аморфный эхогенный дефект заполнения в правом верхнем квадранте. 

Внутрипеченочные желчные новообразования на УЗИ 

Изменения внутрипеченочных желчных протоков в большинстве случаев происходят вторично по отношению к внепеченочной обструкции желчных протоков. Иногда внутрипеченочные поражения ответственны за изменения в протоке. Внутрипеченочные желчные опухоли встречаются редко и в основном ограничиваются цистаденомой и цистаденокарциномой. Опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста, у которых клинически присутствуют боль в животе, образование или желтуха (если опухоль находится вблизи ворот печени). Сонографический вид – кистозное образование с множественными перегородками и сосочковыми наростами. Образование может иметь вариации в этой структуре и может быть однородной, кальцифицированной или множественной. Поражение может быть связано с расширением внутрипеченочных протоков. Дифференциальная диагностика включает геморрагическую кисту или инфекцию, эхинококковую кисту, абсцесс или кистозный метастаз. 

Холангиокарцинома на УЗИ
Холангиокарцинома является редким злокачественным новообразованием, которое возникает в более крупных желчных протоках, которые обычно являются общим желчным протоком или общим печеночным протоком. Заболеваемость встречается редко, и частота увеличивается с возрастом. Наиболее распространенным фактором риска в западном мире является первичный склерозирующий холангит. Классификация опухоли основана на анатомической локализации: внутрипеченочная (периферическая), хилярная (Клацкина) и дистальная. Большинство холангиокарцином являются аденокарциномами, за которыми следуют плоскоклеточные карциномы. Опухоли делятся на подтипы: склерозирующие, узловые и папиллярные. Наиболее распространенными являются узловые склерозирующие опухоли. Хилярная холангиокарцинома представляет собой узловую склерозирующую опухоль, плотное образование, окружающую и сужающую пораженный проток с узловым внутрипротоковым компонентом. Папиллярные холангиокарциномы на УЗИ чаще обнаруживаются в дистальном отделе общего желчного протока. 

Внутрипеченочная холангиокарцинома на УЗИ 

Хотя это наименее распространенное место для холангиокарцином, она представляет собой второе по распространенности первичное злокачественное новообразование печени. Значительный рост этого тумора по сравнению с прошлыми 2 декадами произошел наряду с увеличением числа пациентов с циррозом печени гепатитом C. Эти опухоли часто неоперабельны, с плохим прогнозом.
Сонографические находки
На сонографии можно увидеть большое образование в печени. Внешний вид разнообразен, от гипоэхогенного до гиперэхогенного. Может быть гетерогенная текстура или гиповаскулярная плотное образование. Расширение желчных протоков связано с этими обструктивными изменениями от опухоли в трети случае. Необычно, внутрипеченочная холангиокарцинома представляет собой одну или несколько полипоидных интрадуктальных масс. Другая необычная форма может присутствовать в виде образования внутри кистозной структуры, которая представляет собой опухоль в очень расширенном протоке, который не сообщается с желчным деревом. 

Холангиокарцинома Клацкина (рак желчных протоков) на ультрасонографии

Опухоль Клацкина является специфическим типом холангиокарциномы, которая может возникать при раздвоении общего печеночного протока с вовлечением как центрального левого, так и правого протока. Наиболее показательной сонографической особенностью холангиокарциномы является изолированное расширение внутрипеченочных протоков. Несмотря на то, что обструктивная масса не может быть изображена, для опухоли Клацкина характерно отсутствие соединения правого и левого протоков.
Эта опухоль является сложной задачей для большинства методов визуализации. У больного клинически отмечаются желтуха, зуд и повышенные холестатические показатели печени. Это заболевание обычно начинается в правом или левом желчном протоке, а затем распространяется в проксимальный проток и дистально в общий печеночный проток и контралатеральные желчные протоки. Опухоль может выходить за пределы протоков и поражать соседние воротные вены и артерии. Хроническая непроходимость приводит к атрофии пораженной доли. Узловое образование возникает в воротах печени и удлиняется к чревной оси с последующими метастазами к печени. Хотя хирургическая резекция используется, большинство пациентов умирают в течение года после постановки диагноза.
При сонографии особое внимание уделяется области воротам печени. Врач УЗИ должен оценить уровень обструкции, наличие образования, лобарной атрофии, проходимость магистральных, правых и левых воротных вен, а также оценить оболочку печеночной артерии и искать местную и отдаленную аденопатию и метастазы.
Если протоки расширены, врач УЗИ должен проследить за их направлением в центральной части к печеночному вороту, чтобы определить, какой порядок ветвления связан с опухолью. Резекция исключается при обнаружении расширения опухоли в сегментарных протоках.
Оценка системы портала имеет решающее значение. Сужение правой или левой воротной вены приводит к компенсаторному увеличению кровотока в печеночной артерии. Сужение или оболочка опухоли, которая облитерирует главную воротную вену или соответствующую печеночную артерию, делает опухоль неоперабельной. 

Дистальная холангиокарцинома на УЗИ

Эту опухоль трудно отличить от хилярной холангиокарциномы, хотя прогрессирующая желтуха наблюдается у большинства больных. Опухолевая масса может быть склерозирующей или полиповидной. Оценка распространения опухоли в верхней протоковой системе и внепеченочной области должна быть тщательно оценена. Опухоль может распространиться на соседние лимфатические узлы.
Сонографические находки
При сонографии склерозирующая опухоль узеловая с очаговым неправильным сужением протока и утолщением стенки. Опухоль гипоэхогенная и гиповаскулярная с плохо выраженными краями. Более распространенная полипоидная опухоль рассматривается как гиповаскулярная хорошо выраженное образование, обнаруженная в дистальной системе протоков. 

Метастазы в желчное дерево на УЗИ 

Наиболее распространенные участки опухоли, которые могут распространиться на желчевыводящую систему от груди, толстой кишки или меланомы. Эти метастазы могут повлиять на внутрипеченочную и внепеченочную протоковую систему. На УЗИ появление метастазов аналогично появлению холангиокарциномы с опухолью, представляющей собой гиперэхогенную или гипоэхогенную и гиповаскулярную опухоль с плохо выраженными краями. 

Ключевые моменты:

• Желчный аппарат состоит из правого и левого печеночных протоков, общего печеночного протока, общего желчного протока, грушевидного желчного пузыря и пузырного протока.
• Желчные протоки делятся на внутрипеченочные и внепеченочные сегменты. Внутрипеченочные протоки проходят в портальных триадах вместе с воротными венами и печеночными артериями. Периферические внутрипеченочные протоки проходят параллельно печеночным артериям и воротным венам. Внепеченочная часть желчных протоков включает общий печеночный проток, общий желчный проток и часть центрального правого и левого протоков.
• Правый и левый печеночные протоки выходят из правой доли печени в воротах печени и соединяются с образованием общего печеночного протока, который затем проходит каудально и медиально.
• Общий желчный проток соединен главным панкреатическим протоком, и вместе они открываются через небольшую ампулу (ампулу Фатера) в стенку двенадцатиперстной кишки.
• Средняя печеночная вена выровнена с ямкой желчного пузыря. Междолевая щель простирается от правой воротной вены до желчной ямки.
• Желчный пузырь делится на дно, тело и шейку.
• Основными функциями внепеченочных желчных путей являются 1) транспортировка желчи из печени в кишечник и 2) регулирование ее потока.
• Общий проток лежит спереди и справа от воротной вены в области ворот печени и желудочно-печеночной связки. Печеночная артерия расположена спереди и слева от воротной вены.
• Наиболее классическим симптомом заболевания желчного пузыря является боль в правом подреберье, обычно возникающая после приема жирной пищи.
• Желтуха характеризуется наличием желчи в тканях с получением желто-зеленого цвета кожи.
• Сладж или сгущенная желчь, часто происходит от застоя желчи.
• Желчные причины утолщения стенки на УЗИ желчного пузыря включают холецистит, аденомиоматоз, рак, СПИД, холангиопатию, тяжелое гипоальбуминемическое состояние и склерозирующий холангит.
• Небилиарные причины утолщения стенки на УЗИ желчного пузыря включают диффузные заболевания печени (цирроз и гепатит), панкреатит, портальную гипертензию и сердечную недостаточность.
• Холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое может иметь одну из нескольких форм: острую или хроническую, бескаменную, эмфизематозную или гангренозную.
• У больного острым холециститом отмечаются острая боль в правом подреберье (положительный признак Мерфи – боль от давления датчиком на вдохе в области желчного пузыря), лихорадка и лейкоцитоз.
• Хронический холецистит является следствием многочисленных приступов острого холецистита с последующим фиброзированием стенки желчного пузыря.
• Когда желчный пузырь полностью заполнен камнями, врач УЗИ сможет только изобразить переднюю границу желчного пузыря, при этом камни отбрасывают отличную акустическую тень, известную как WES знак.
• Желчнокаменная болезнь является наиболее распространенным заболеванием желчного пузыря.
• Фарфоровый желчный пузырь ассоциируется с желчными камнями у большинства пациентов и может представлять собой форму хронического холецистита и воспаления.
• Холестероз — это состояние, при котором холестерин откладывается в пластинках желчного пузыря и часто ассоциируется с холестериновыми камнями.
• Полипы желчного пузыря представляют собой небольшие, четко очерченные выступы мягких тканей от стенки желчного пузыря.
• Аденомиоматоз является доброкачественным заболеванием, которое демонстрирует гиперпластические изменения в стенке желчного пузыря.
• Аденомы представляют собой доброкачественные новообразования желчного пузыря с предраковым потенциалом значительно ниже, чем аденомы толстой кишки.
• Первичная карцинома желчного пузыря встречается редко и почти всегда является быстро прогрессирующим заболеванием и связана с желчнокаменной болезнью.
• Кисты холедоха - необычная, разнообразная группа заболеваний, которые могут проявляться как врожденное, очаговое или диффузное кистозное расширение желчного дерева.
• Наиболее распространенной причиной обструкции желчных протоков является наличие опухоли или тромба в системе протоков.
• Существует три основных области возникновения обструкции: 1) интрапанкреатическая, 2) супрапанкреатическая и 3) ворота печени.
• Холангит — это воспаление желчных протоков, которое может проявляться в виде острого бактериального холангита, рецидивирующего пиогенного холангита или первичного склерозирующего холангита.
• Холангиокарцинома является редким злокачественным новообразованием, которое возникает в больших желчных протоках, которые обычно являются общим протоком или общим печеночным протоком.
• Опухоль Клацкина является специфическим типом холангиокарциномы, которая может возникать при раздвоении общего печеночного протока с вовлечением как центрального левого, так и правого протока.