Гиперпластический холецистоз на УЗИ
Гиперпластический холецистоз представлен различными дегенеративными и пролиферативными изменениями желчного пузыря, характеризующимися гиперконцентрацией, гипервозбудимостью и гиперэкскретией. Холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря являются двумя типами этого состояния.
Холестероз
Холестероз — это состояние, при котором холестерин откладывается в пластинках желчного пузыря. Процесс заболевания часто связан с холестериновыми камнями. Это часто упоминается как «клубничный желчный пузырь», потому что слизистая напоминает поверхность клубники.
У большинства пациентов с холестерозом УЗИ не показывает утолщение стенок желчного пузыря, а небольшой процент пациентов с этим условием покажет холестериновые полипы, которые могут быть обнаружены с ультразвуком. Полипы желчного пузыря представляют собой небольшие, четко очерченные мягкотканные структуры со стороны стенки желчного пузыря. Холестериновый полип представляет собой небольшую структуру, покрытую одним слоем эпителия и прикрепленную к желчному пузырю тонкой ножкой. Эти полипы обычно находятся в средней трети желчного пузыря и имеют диаметр на УЗИ менее 10 мм. Холестериновые полипы являются наиболее распространенной псевдопухолью желчного пузыря. Другие образования, при которых происходит гиперплазия слизистой оболочки – это воспалительные изменения в полипах, слизистые кисты и гранулемы (в результате паразитарных инфекций).
Сонографические находки
Холестериновые полипы представляют собой небольшие гладкие выступы яйцевидной формы, образующиеся из стенки желчного пузыря. Полипы на УЗИ обычно бывают множественными, не затеняются и остаются фиксированными к стенке с изменениями положения больного. Может присутствовать артефакт кометного хвоста, исходящий от холестериновых полипов, и это состояние может быть неотличимо от аденомиоматоза.
Аденомиоматоз на УЗИ
Аденомиоматоз доброкачественное состояние, которое демонстрирует гиперпластическое изменение в стенке желчного пузыря. Это вызвано увеличением нормальных инвагинаций эпителия в просвет ЖП (синусы Рокитанского-Ашоффа) с сопутствующей пролиферацией гладкой мускулатуры.
Кристаллы холестерина могут оседать в этих синусовых карманах. Это состояние характеризуется гиперплазией слизистой оболочки и утолщением мышечного слоя стенки желчного пузыря. Папилломы могут возникать поодиночке или группами и могут быть рассеяны по большей части слизистой поверхности желчного пузыря. Эти папилломы не являются предшественниками рака.
Сонографические находки
Доброкачественные опухоли появляются в виде небольших возвышений в просвете желчного пузыря. На пораженных участках отмечается утолщение стенки желчного пузыря с внутренними кистозными пространствами. Аденомиоматоз может быть очаговым или диффузным. На УЗИ обычно видны небольшие эхогенные очаги в стенке желчного пузыря, которые создают очень специфический артефакт кометы. Различные положения пациента и сжатие датчиком показывают, что выявленные изменения неподвижны в желчном пузыре. Позади этого папилломатозного возвышения акустическая тень не видна.
Аденома желчного на УЗИ
Аденомы представляют собой доброкачественные новообразования желчного пузыря с предраковым потенциалом значительно ниже, чем аденомы толстой кишки. Это состояние обычно возникает как одиночное поражение. Более мелкие поражения имеют ножку, тогда как более крупные могут содержать очаги злокачественной трансформации. Аденомы имеют тенденцию быть однородно гиперэхогенными на УЗИ, но становятся более гетерогенными по мере роста. Если стенка желчного пузыря утолщена рядом с аденомой, следует заподозрить злокачественность.
Рак желчного пузыря на УЗИ
Первичная карцинома желчного пузыря встречается редко и почти всегда является быстро прогрессирующим заболеванием со смертностью, приближающейся к 100%. Это связано с желчнокаменной болезнью примерно в 80% до 90% случаев (хотя нет прямых доказательств того, что камни в желчном пузыре являются канцерогенным агентом). Он встречается в два раза чаще, чем рак желчных протоков, и наиболее часто встречается у женщин в возрасте 60 лет и старше. Опухоль возникает в теле желчного пузыря или редко в пузырном протоке. Опухоль проникает в желчный пузырь локально или диффузно и вызывает утолщение и ригидность стенки. В соседнюю печень часто проникает прямая непрерывность, проходящая через тканевые пространства, протоки Лушки, лимфатические каналы или их комбинацию. Обструкция пузырного протока возникает в результате прямого расширения опухоли или внешней компрессии вовлеченными лимфатическими узлами (эта обструкция возникает рано).
Опухоль желчного пузыря обычно представляет собой столбчато-клеточную аденокарциному, иногда муцинозного типа. Плоскоклеточный рак встречается редко. Метастатическая карцинома желчного пузыря может быть вторичной по отношению к меланоме. Это состояние обычно сопровождается метастазами в печень. Большинство пациентов не имеют симптомов, которые относятся к желчному пузырю, если нет осложняющего острого холецистита.
Сонографические находки
Наиболее распространенным сонографическим проявлением образования является гетерогенная твердая или полутвердая эхо-текстура. Опухоль чаще сосредоточена в ямке желчного пузыря, которая полностью или частично облитерирует просвет. Стенка желчного пузыря заметно аномальна и утолщена. Это утолщение может быть фокальным или диффузным, но обычно нерегулярным и асимметричным. Идентификация камней в желчном пузыре помогает идентифицировать образование как часть желчного пузыря. Соседняя ткань печени, в области шейки, часто неоднородна из-за прямого распространения опухоли. В паренхиме печени могут быть расширены желчные протоки, что приводит к появлению знака «дробовик» («двуствольное» появление воротных вен и расширенных протоков).
Карцинома желчного пузыря практически не выявляется на стадии резекции. Закупорка пузырного протока опухолью или лимфатическими узлами происходит в начале течения заболевания и вызывает не визуализацию желчного пузыря на оральной холецистограмме. Дифференциальная диагностика образований желчного пузыря включала опухолевидный сладж, утолщение воспалительной стенки, полипы, метастазы и очаговый аденомиоматоз.
Патология желчного дерева. Кисты холедоха на УЗИ
Кисты холедоха - необычная, разнообразная группа заболеваний, которые могут проявляться как врожденное, очаговое или диффузное кистозное расширение желчного дерева. Киста холедоха может быть результатом рефлюкса панкреатических соков в желчный проток из-за аномального соединения панкреатического протока в дистальный общий желчный проток, вызывая аномалию стенки протока, слабость и выпячивание его стенок. Эти кисты редки; заболеваемость чаще встречается у женщин, чем у мужчин (4:1), с увеличением заболеваемости у младенцев (состояние может возникнуть менее чем у 20% взрослых). Кисты холедоха могут быть связаны с желчными камнями, панкреатитом или циррозом печени. Больной имеет абдоминальное образование, боль, лихорадку или желтуху. Диагноз может быть подтвержден с помощью УЗИ. Большинство случаев считаются врожденными и являются результатом рефлюкса желчи. Образование представлена в виде кистозного расширения желчевыводящей системы.
Классификация кист холедоха делится на пять типов. Тип I - веретенообразное расширение общего желчного протока. Кисты II типа являются истинным дивертикулярным выпячиванием желчных протоков. Кисты III типа (холедохоцеле) представляют собой расширение дистальной муральной части общего желчного протока, которая выступает в двенадцатиперстную кишку. Кисты IV типа представляют собой мультифокальные желчные расширения внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Кисты типа V были классифицированы как болезнь Кароли.
Сонографические находки
Кисты холедоха появляются как истинные кисты в правом подреберье с видимой связью с желчной системой или без нее. Кистозная структура может содержать внутренний осадок, камни или твердые новообразования. Если киста очень большая, то соединение с желчным протоком бывает трудно выявить на сонографии.
Болезнь Кароли на УЗИ
Болезнь Кароли является редкой врожденной аномалией, которая, скорее всего, наследуется аутосомно-рецессивным способом. Это состояние представляет собой сообщающуюся кавернозную эктазию внутрипеченочных протоков, характеризующуюся врожденной сегментарной мешковидной кистозной дилатацией крупных внутрипеченочных желчных протоков. На УЗИ обычно встречается у молодых взрослых или у детей и может быть связано с почечной болезнью или врожденным фиброзом печени. Симптомы включают повторяющиеся судорожные боли в верхней части живота, вторичные по отношению к застою желчных протоков, камням в протоках, холангиту и фиброзу печени. Кистозная болезнь почек (медуллярная губчатая почка) тесно связана с болезнью Кароли. Почечная недостаточность может быть доминирующим признаком. Существует два типа болезни Кароли: простая классическая форма и более распространенная форма, связанная с перипортальным фиброзом печени.
Сонографические находки
При уотразвуковом исследовании множественные кистозные структуры в области протоковой системы сходятся к воротам печени. Эти образования можно рассматривать как локализованные или диффузно рассеянные кисты, которые сообщаются с желчными протоками. Дифференциальная диагностика будет включать кистозное заболевание печени или обструкцию желчевыводящих путей. В дополнение к патологии в воротах печени, протоки могут выглядеть симптомом «вышивка бисером» возникающим по мере того, как они удлиняют в периферию печени. На УЗИ могут присутствовать эктазии внепеченочных и общих желчных протоков. Кроме того, осадок или камни могут находиться в расширенных каналах. Могут возникать вторичные признаки портальной гипертензии. Классическим для заболевания Кароли является знак «центральная точка» и вызван растянутым протоком окрущего смежную печеночную артерию и портальную вену.
Расширенные желчные протоки на ультрсонографии
Небольшой размер периферических внутрипеченочных желчных протоков (обычно менее 2 мм) означает, что сонография не может отображать протоки регулярно, пока их размер не расширится до более чем 4 мм. Оценка портальных структур позволит врачу УЗИ искать расширенные протоки, так как они параллельны ходу воротных вен. Общий печеночный проток имеет внутренний диаметр менее 4 мм. Диаметр канала 5 мм является пограничным, и один из 6 мм требует дальнейшего исследования. У пациента может быть печеночный проток нормального размера и дистальная обструкция. Дистальный проток часто затенен газом в дуоденальной петле. Общий желчный проток имеет внутренний диаметр, немного превышающий диаметр печеночного протока. Обычно канал диаметром более 6 мм считается пограничным и более 10 мм расширенным. Расширенный проток отличается от воротной вены своей извитостью, увеличенной за счет передачи и центральной звездчатой конфигурации.
Обструкция желчевыводящих путей на УЗИ
Наиболее распространенной причиной обструкции желчных протоков является наличие опухоли или закупорки в системе протоков. Процесс может быть найден в внепеченочном или внутрипеченочном протоковом пути. Обструкция желчевыводящей системы диагностируется на УЗИ, когда врач обнаруживает наличие расширения протока. Это открытие было названо на сонографии как «слишком много трубок» или знак «дробовик», когда внутрипеченочные протоки расширены. Эти расширенные внутрипеченочные протоки можно рассматривать как параллельные каналы, прилегающие к воротным венам. Нормальные внутрипеченочные протоки должны составлять не более 40% диаметра соседней воротной вены. Кроме того, диаметр периферийных каналов не должен превышать 2 мм. Желчные протоки расширяются центрифугально от точки закупорки. Поэтому внепеченочное расширение происходит перед внутрипеченочным расширением. У пациентов с механической желтухой может наблюдаться изолированное расширение внепеченочного протока. Фиброзная или инфильтративная болезнь печени может предотвратить внутрипеченочную дилатацию из-за несоответствия печеночной паренхимы. Клинически повышение холестатических показателей печени может проявляться желтухой. Болезненная желтуха проявляется острой обструкцией или инфекцией, которая может проникнуть в желчное дерево.
Внепеченочная обструкция желчных путей на УЗИ
Работа врача УЗИ заключается в локализации уровня и причины обструкции. Наименее ограничивающим сегментом желчного протока является средний сегмент между правой печеночной артерией и поджелудочной железой, поэтому этот сегмент сначала расширяется при обструкции. Расширение присутствует, когда диаметр становиться больше, чем 7 мм. Врач должен иметь в виду, что проток действительно увеличивается в размерах с возрастом и после холецистэктомии.
Другая оценка расширения внепеченочного протока заключается в измерении проксимального протока в точке, где он пересекает правую печеночную артерию. Канал более 4 мм является аномальным на этом пересечении. Этот сегмент не может расширяться уже в средней части. Также может наблюдаться частичная или прерывистая непроходимость протока.
Существует три основных области возникновения обструкции: 1) интрапанкреатическая, 2) супрапанкреатическая и 3) портальная (в воротах печени).
Интрапанкреатическая обструкция на УЗИ
Существуют три важных состояния, которые вызывают большую часть обструкции желчевыводящих путей на уровне дистального протока и вызывают полное расширение внепеченочного протока: 1) рак поджелудочной железы, 2) холедохолитиаз и 3) хронический панкреатит со стриктурным образованием.
Супрапанкреатическая обструкция на УЗИ
Эта непроходимость возникает между поджелудочной железой и воротами печени. Наиболее распространенной причиной этой обструкции является злокачественная опухоль или аденопатия на этом уровне.
Печеночная непроходимость в области ворот печени
Эта область обструкции обычно обусловлена новообразованием. У пациентов с обструкцией на уровне ворот печени УЗИ покажет внутрипеченочное расширение протока и нормальный общий проток. Водянка желчного пузыря также может присутствовать.
Синдром Мириззи является редкой причиной внепеченочной обструкции желчных путей в результате воздействия камня в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что создает внешнюю механическую компрессию общего печеночного протока. Больной страдает болезненной желтухой. Этот камень может проникать в общий печеночный проток или кишечник, что приводит к образованию холецистобилиарного или холецистентериального свища. В этом случае пузырный проток входит необычно низко в общий печеночный проток, и, таким образом, два протока имеют параллельное выравнивание, что позволяет развивать этот синдром. Используя УЗИ, внутрипеченочная дуктальная дилатация может быть увидена с общим протоком нормального размера и большим камнем в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке.
Сонографические находки
Минимальная дилатация может наблюдаться у пациентов с желчными камнями или панкреатитом или у пациентов с желтухой с камнем или опухолью общего протока. Однако диаметр более 11 мм предполагает обструкцию камнем или опухолью протока или поджелудочной железы или другого источника.
Расширенные протоки также могут быть найдены при отсутствии желтухи. У пациента может быть обструкция желчевыводящих путей, включающая один печеночный проток. Ранняя обструкция, вторичная по отношению к карциноме, или камню в желчном пузыре, вызывающие прерывистую обструкцию в результате действия типа шарового клапана.
|
