Физическое исследование. При некоторых опухолях сердца первичного или метастатического происхождения могут наблюдаться признаки застоя крови в венах большого круга кровообращения или в венах легких, а также иногда и в обоих этих сосудистых руслах. Может произойти образование массивных отеков и транссудатов в серозных полостях. Причиной веностаза могут быть следующие явления:
а) ограниченное наполнение отделов сердца кровью вследствие обширной первичной или вторичной злокачественной инфильтрации перикарда с образованием выпота или без выпота, с признаками острого или подострого сдавления сердца;
б) препятствие при течении крови в одно из предсердий вследствие закупорки устьев полых или легочных вен опухолью, расположенной в области предсердия;
в) уменьшение объема полостей сердца или закупорка сердечных устьев внутрисердечными новообразованиями;
г) недостаточность миокарда, грубо поврежденного опухолевой инфильтрацией;
д) динамическая недостаточность правых отделов сердца вследствие повышенной нагрузки из-за механического препятствия кровотоку по причине опухоли в левом отделе сердца. Это явление было нами отмечено у больного с первичной саркомой сердца, растущей из стенки левого предсердия и прорастающей в легочные вены.
Венозный застой в большом круге кровообращения и в легких, появившийся вследствие опухоли сердца, первичного или метастатического характера, постепенно и безостановочно продолжает развиваться, иногда сравнительно быстро. Расстройство кровообращения не поддается действию кардиотонических средств.
Вследствие обструкции верхней полой вены при опухоли в предсердии или злокачественной инфильтрации перикарда могут отмечаться набухшие или переполненные шейные вены, цианоз и отечность лица, верхних частей туловища и верхних конечностей. Иногда отмечаются признаки развивающегося обходного кровообращения. Таким образом появляется клиническая картина, похожая на картину при опухолях средостения.
Если опухоль сердца представляет из себя перемежающееся или стойкое препятствие для оттока крови из предсердия в желудочек, возможны физические признаки, аналогичные тем, какие наблюдаются при митральном или трикуспидальном пороке на почве ревматического вальвулита. Это случается обыкновенно при подвижных, имеющих ножку или полипообразных опухолях, растущих в предсердии, как, например, миксом, фибром и сарком (первичных и метастатических), которые могут время от времени, особенно при известном положении тела, погружаться или с ростом опухоли непосредственно прорастать сквозь сердечные устья и быть причиной его временного или стойкого сужения. Возможно развитие признаков функционального стеноза пораженного устья аорты или легочной артерии, функциональной недостаточности данного клапана или сочетание этих изменений. Кроме того, возможно развитие признаков расстройства кровообращения в большом или малом круге кровообращения. Эти последствия могут иметь опухоли, растущие на самых клапанах, а также шаровые или вентильные тромбы предсердия. Таким образом эти признаки свойственны внутрипредсердным образованиям, происхождение которых может быть различным. Кроме того, полипообразные опухолевые образования, растущие из стенки желудочка и проникающие сквозь венозное устье в полость предсердия, могут быть причиной физических признаков стеноза венозного устья и расстройства кровообращения. Описан случай полипоидной ангиоретикулемы, превосходящей размеры куриного яйца, растущей из правого желудочка и проникающей сквозь правое венозное устье в полость правого предсердия. Клинические проявления этого новообразования сначала были причиной ошибочного диагноза митрального порока сердца. Впоследствии, на основании исследования сердца при помощи эхокардиографии был констатирован правильный диагноз.
Характерным явлением в вышеописанных случаях была нестойкость и изменчивость аускультационных данных на сердце. Изменения в данных выслушивания могут вызываться переменой положения тела исследуемого лица или даже могут появляться без явной причины; шум при переменеположения тела может появляться или исчезать. В положении лежа у больного может выслушиваться систолический шум при функциональной недостаточности клапана, в то время как в вертикальном положении — диастолический шум вследствие относительного стеноза венозного устья. Уже Линк (1909) обратил внимание на то, что опухоли, располагающиеся в полости предсердия, если они имеют ножку, могут довольно часто менять аускультационные данные на сердце. Он неоднократно наблюдал, что систолический шум, выслушиваемый у лежачего больного, который походил на шум при функциональной недостаточности двустворчатого клапана или трехстворчатого клапана, исчезал, если больной принимал сидячее положение. При этом обыкновенно появлялось чувство стеснения в области сердца. Причину этого явления он усматривал в обструкции сердечного устья с изменением положения опухоли при изменении положения тела. Изменчивость шума с переменой положения тела может иметь важное значение, в особенности в тех случаях, когда эта перемена бывает резкой, так как и у клапанных пороков, в свою очередь, интенсивность шума может колебаться с изменением положения тела. Иногда, например, при митральном стенозе выслушивается диастолический шум только при известном положении больного. Вследствие того, что миксомы гораздо чаще располагаются в левом предсердии, чем в правом, признаки препятствия в сердечном устье при внутриполостной опухоли имеют гораздо чаще характер функционального стеноза и недостаточности митрального клапана. Первый тон может быть громким, иногда выслуши¬вается протодиастолический ритм галопа; дополнительный митральный тон («claquement cL'ouverture de la mitrale») обыкновенно не выслушивается. Если такие образования располагаются в правом предсердии, то они могут быть причиной физических признаков трикуспидальной недостаточности и стеноза правого венозного устья. Тем не менее, симптоматология и физические данные на сердце при этой локализации опухоли в большинстве случаев не бывают так ярко выраженными, как если новообразование находится в левом предсердии. На переднем плане клинической картины могут оказаться признаки венозного застоя в большом круге кровообращения, в особенности в тех случаях, когда по причине опухоли ограничивается приток крови в правое предсердие из полых вен.
При длительной обструкции сердечного устья опухолью могут развиться признаки венозного застоя в легких или в большом круге кровообращения. При локализации механического препятствия в устьях легочных вен возможно развитие фактической динамической недостаточности правого желудочка.
При длительном расстройстве кровообращения могут появиться акроцианоз и местные некрозы, т. е. гангрены, например, кончика носа, кончиков пальцев на руках и ногах. Сердечная деятельность может быть ускоренной. В литературе имеются указания на то, что сердечные тоны иногда бывают сильно приглушенными. Кроме того, могут появиться учащенное дыхание и низкое артериальное давление.
Сравнительно часто встречаются расстройства сердечного ритма. Они наблюдаются в большинстве случаев при первичных и метастатических опухолях предсердий, в особенности правого. Сравнительно часто, кроме преждевременных сокращений, наблюдается мерцание и трепетание предсердий, иногда сначала в виде приступов, а в дальнейшем развитии стойкие. Мерцание и трепетание предсердий могут служить доказательством в пользу диагноза поражения правого предсердия. Кроме того, были отмечены также приступы пароксизмальной тахикардии предсердной и желудочковой. В некоторых случаях при поражении правого предсердия был отмечен узловой ритм, в особенности если опухоль находилась по соседству с узлом Кисса-Флека.
Поражение межжелудочковой перегородки опухолью встречается гораздо реже, чем поражение других частей миокарда. Если опухолевая инфильтрация затрагивает специфическую проводящую систему, то обыкновенно появляются признаки расстройства проводимости между предсердиями и желудочками — от простого удлинения предсердно-желудочковой проводимости вплоть до полной предсердно - желудочковой блокады или картины блокады ножки пучка Гиса. К этой группе нарушений относятся также наблюдения над аритмиями при расстройстве проводимости, отмеченные при лимфоангиоэндотелиоме, гемангиоэндотелиоме и при лейкемической инфильтрации межжелудочковой перегородки.
Новообразования, располагающиеся в полости сердца, в особенности если они бывают хрупкими или покрытыми отложениями кровяных сгустков, могут быть источником заноса эмболов в большом круге кровообращения или в легочном русле. Эмболии в различных статистических обзорах при опухолях сердца отмечались не одинаково часто. Если эмболии происходят в селезенке или в почках, то они при жизни нередко остаются незамеченными. Типичная клиническая картина обыкновенно развивается при заносе эмболов в мозг или в артерии нижних конечностей, а иногда и при заносе эмбола в венечные сосуды. Нарушения, появляющиеся вследствие заноса эмболов, например, в мозг, могут быть первыми явными клиническими проявлениями опухоли сердца. Весьма характерными бывают эмболии в периферических артериях с последующим развитием гангрены в акральных частях носа и конечностей. Симптоматология примарной или метастатической злокачественной инфильтрации перикарда может быть пестрой. Многое зависит от состояния больного в период поражения перикарда опухолью, а также от стадии развития злокачественной инфильтрации. Нередко поражение перикарда опухолью не имеет более или менее характерных клинических проявлений даже в тех случаях, когда уже происходит инвазивный рост опухоли из эпикарда в толщу миокарда. Заболевание перикарда бывает замаскировано признаками поражения других органов злокачественным процессом. Возможно появление жалоб на боль в области сердца, а при выслушивании шума перикардиального трения. Он может быть весьма стойким и может продолжаться даже более одного месяца. Иногда только спустя несколько месяцев от начала заболевания появляются быстро развивающиеся клинические признаки тампонады сердца. Следующими признаками злокачественной инфильтрации перикарда может быть расширение перкуторных границ сердца и тихие, как будто удаленные сердечные тоны. Иногда внезапно развивается клиническая картина острой тампонады сердца, которая весьма быстро заканчивается смертью. Возможна также внезапная смерть без предварительных признаков заболевания сердца Реже развивается картина подострого сдавления сердца, которое обусловливается злокачественной инфильтрацией перикарда, скоплением выпота в полости перикарда или комбинацией этих двух факторов. Иногда появляются признаки поражения органов средостения новообразованием. Эти признаки, следующие: кашель, жалобы на затруднение при дыхании, набухшие переполненные шейные вены, цианоз, отечность лица, шеи, груди и отечность верхних конечностей.
Скопление экссудата в плевральной полости, в большинстве случаев геморрагического характера, развивается, по всей вероятности, вследствие непосредственного перехода злокачественного процесса на плевру. При помощи диагностического прокола перикарда иногда удается получить экссудат, который обыкновенно имеет серозно-фибринозный, серозно-геморрагический или гнойно-геморрагический характер. Иногда в перикардиальном выпоте обнаруживаются опухолевые клетки. Экссудат после удаления снова быстро накопляется. Однако было отмечено также временное самопроизвольное рассасывание перикардиального выпота, сопровождающееся временным улучшением общего состояния. Введение воздуха в полость околосердечной сумки во время прокола помогает оценке количества жидкости в перикарде, размеров сердца и толщины париетального листка перикарда. При этом могут стать заметными нарушение контуров силуэта сердца, обусловленное злокачественной инфильтрацией миокарда и эпикарда. Диагностический пневмоперикард может иметь значение при дифференциации опухоли перикарда от опухоли, поражающей другие части сердца.
|
