Вторичные опухоли сердца на вскрытии не бывают редким явлением. Они встречаются гораздо чаще, чем первичные опухоли сердца. Отношение между первичными и вторичными опухолями сердца отмечено в литературе как: 1:13 — 1:40. На основании данных, полученных на обычных вскрытиях, основывающихся на макроскопическом исследовании сердца, невозможно составить правильное представление о распространении вторичного поражения сердца злокачественной инфильтрацией, так как при тщательном гистологическом исследовании сердца иногда обнаруживаются очаги опухолевых клеток даже в тех случаях, когда метастазы при макроскопическом исследовании не были замечены. Такие особенности были связаны с обменом сердечной мышечной ткани и быстрым кровотоком сквозь его полости. Более поздние тщательные исследования показали, что метастазы появляются не так уж редко, как это предполагалось.
Вторичное поражение сердца злокачественным процессом может иметь свое начало в любом другом органе, пораженном первичной злокачественной опухолью. В большинстве случаев они развиваются благодаря заносам опухолевых элементов из первичного или вторичного злокачественного новообразования в полости грудной клетки. Вторичные опухоли сердца обыкновенно развиваются совместно с заносом опухолевых элементов из первичного очага в другие органы, в первую очередь в легкие. Только в исключительных случаях были отмечены метастазы в сердце без других проявлений обсеменения злокачественного новообразования. Случай такого характера находился под нашим наблюдением. Это был рак печени с массивными полипообразными и узловатыми имплантатами на эндокарде правого желудочка, которые были идентифицированы на вскрытии.
Вторичная метастатическая инфильтрация может поражать любую часть сердца. Сравнительно часто поражается перикард, миокард предсердия и желудочков, включая межжелудочковую перегородку. Поражение межжелудочковой перегородки может иметь своим следствием повреждение специфической проводящей системы сердца. Поражение пристеночного и клапанного эндокарда было отмечено только изредка. Некоторые авторы сообщают, что отделы правого сердца, в особенности правый желудочек, подвержены метастазам гораздо чаще, чем отделы левого сердца. В некоторых опубликованных обзорах вторичные новообразования были отмечены гораздо чаще в левых отделах сердца.
Механизм вторичного поражения сердца злокачественной инфильтрацией может быть различным. Он зависит от расположения и характера первичной опухоли. Вторичное поражение может происходить:
- а) заносом и током крови по кровеносным сосудам. Опухолевые клетки попадают в сердце чаще всего в качестве заносов в венечные сосуды малого калибра, а из них в сердце. Другим механизмом возможного распространения новообразования по кровеносным сосудам является прорастание опухоли в просвет вены сквозь ее стенку с отложением фибрина на опухолевых клетках. Фибрин содействует росту опухолевых масс. Тромб, образовавшийся таким образом, может расти по просвету сосуда вплоть до полостей сердца. Распространение опухоли по тромбу в нижней полой вене в правое предсердие наблюдается обыкновенно при раке почек, яичка, печени, в то время как прорастание опухоли в правое предсердие сквозь верхнюю полую вену наблюдается при раке щитовидной железы, раке легких и при лимфосаркоме. Левое предсердие может подвергнуться инвазии опухоли, прорастающей из легких с тромбозом легочных вен, как это наблюдается при раке.
- б) лимфатическим путем при распространении против течения лимфы сквозь медиастинальные и трахеобронхиальные лимфатические пути. Так как трахеобронхиальные лимфатические узлы собирают лимфу из легких, плевры, а также из миокарда и перикарда, создается возможность ретроградного распространения опухоли лимфатическим путем из соседних грудных органов или из лимфатических узлов в миокард и перикард. При микроскопическом исследовании в таком случае отмечается, что по¬верхностные лимфатические сосуды сердца переполнены опухолевыми клетками (злокачественный лимфангит).
- в) непосредственным переходом новообразования из соседних органов, в особенности часто из бронхов, легких, плевры, лимфатических узлов средостения и других медиастинальных структур. Особенно часто встречается распространение злокачественного процесса по кровеносным сосудам или по кровеносным сосудам в сочетании с распространением по лимфатическим путям. Реже встречается поражение сердца непосредственным переходом злокачественного процесса из соседних органов или только лимфатическими путями.
Злокачественные опухоли, располагающиеся внутри грудной полости, могут прорастать в легочные вены и после проникновения через левое предсердие, левый желудочек, аорту и венечные артерии проникать в мышечную ткань сердца. Закупорка венечных артерий частицами новообразований может быть причиной развития ишемического некроза довольно значительного размера. Метастазы, рассеявшиеся гематогенным путем, могут иметь форму единичных или многочисленных твердых узелков, расположенных в любом слое сердца или в любом его отделе. Чаще и больше всего такие узлы находят в миокарде. В первую очередь поражается миокард правых отделов сердца. Тем не менее и левые отделы сердца могут быть поражены одновременно или исключительно, в особенности межжелудочковая перегородка. Метастатические узлы имеют размеры от чечевицы до лесного ореха, бывают окрашены в белесый или в бледно-желтый цвет и резко контрастируют с красной окраской здоровой мышечной ткани сердца. В большинстве случаев они располагаются в толще миокарда. Они только изредка наблюдаются под эндокардом или эпикардом. Метастазы, растущие под эндокардом, могут вдаваться в полость сердца. В отличие от имплантационных метастазов эндокарда, они бывают покрыты здоровым эндотелием. Микроскопическая картина метастазов миокарда походит на картину первичного злокачественного поражения. Некроз в метастатических узлах в миокарде наблюдается только редко.
Вторичное поражение сердца злокачественным процессом может произойти также благодаря заносу элементов новообразования током крови в полость сердца и имплантации этих элементов в пристеночном или клапанном эндокарде. Имплантационные метастазы злокачественных опухолей на эндокарде встречаются довольно редко. Они появляются преимущественно в правых отделах сердца, в особенности в правом желудочке, как результат заноса частиц новообразования или отдельных клеток через нижнюю полую вену или, что бывает гораздо реже, через верхнюю полую вену. Такая имплантация возможна при опухоли Гравитца, при весьма незрелых формах саркомы, при злокачественной меланоме, при раке яичника, матки, яичка, печени, щитовидной железы и пищевода. Некоторые новообразования, имеющие характер злокачественной аденомы, как например, опухоли Гравитца и гепатома, отличаются тенденцией к прорастанию сквозь полость вен и таким образом могут проникнуть через полую вену даже в правое предсердие, как уже было сказано раньше.
Имплантационные метастазы, как правило, обосновываются на пристеночном эндокарде. В таких случаях почти всегда развиваются многочисленные узлы, вдающиеся в полость сердца, и полипообразные образования с широкой ножкой, закрепленной в бухтах мышечной ткани. По-верхность этих новообразований бывает гладкой, а цвет и консистенция зависят от характера новообразования. Вследствие недостаточного снабжения питательными веществами в метастазах развиваются некрозы. В таком случае в глубине узла может прощупываться флуктуация. От шарообразных вегетаций, с которыми они имеют много общего, как например, форму, множественность, локализацию и гноевидную консистенцию, имплантационные метастазы отличаются уже макроскопическим характером ткани и инвазивным ростом. Так как имплантаты в сердце являются, как правило, выражением генерализации злокачественных новообразований, больные обыкновенно умирают по причине метастазов в других органах раньше, чем метастазы в сердце могут вырасти до существенных размеров.
Присутствие обширных имплантационных метастазов в эндокарде не обычно. Описаны случаи, когда имплантированные метастазы превратили полость правого желудочка в узкий канал, сквозь который кровь с трудом протекала в легочную артерию. Согласно мнению этого автора, имплантационные метастазы в сердца могут достигнуть значительных размеров только тогда, когда они бывают единичными. Небольшие имплантационные метастазы на вскрытии имеют только второстепенное значение, в то время как большие метастазы могут быть серьезным препятствием кровотоку и причиной развития недостаточности сердца со смертельным исходом.
Весьма редко встречаются имплантаты новообразований на эндокарде клапанов и сухожильных нитей (endocarditis neoplastica). Обычно преобладает локализация имплантатов на трехстворчатом клапане. Эти имплантаты имеют одинаковое происхождение, как и имплантаты на пристеночном эндокарде. Благодаря сходству с коралловыми образованиями они могут быть похожими на вегетации, встречающиеся при эндокардите. Отличить эти оба процесса можно на основании гистологического исследования. Существует мнение, что имплантация опухолевых клеток на гладкой поверхности клапанных створок маловероятна и что имплантация этих клеток происходит только на поверхности измененного патологическим процессом эндокарда.
Особого внимания заслуживает гемангиосаркома сердца Капоши, которая с клинической точки зрения может фигурировать в качестве изолированного поражения сердца. Эта злокачественная опухоль сравнительно часто наблюдается в Африке и исключительно редко в Европе. Она относится к истинным, но атипичным саркомам. Гемангиосаркома Капоши начинается в виде небольшого узелка на нижних конечностях и только спустя много лет образует метастазы в отдаленных органах. При поражении сердца этой опухолью вся поверхность может быть покрытой разнообразными гроздевидными массами, прорастающими в толщу миокарда.
Кроме того, в сердце сравнительно часто метастазируют злокачественные меланомы. Также при миеломе наблюдалось образование метастатических узлов в миокарде. Миерман отметил случай хлоромы с образованием узлов в передней стенке левого и в задней стенке правого желудочков.
ЛЕЙКЕМИЧЕСКАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ СЕРДЦА
Непосредственное поражение сердца лейкемическим процессом было описано еще Вирховым (1871). Лейкемические инфильтраты в миокарде при лейкемии встречаются сравнительно часто на вскрытиях, очевидно, гораздо чаще, чем при каких-либо других злокачественных процессах. Эти инфильтраты наблюдаются чаще при миелоидной форме, чем при лимфатической лейкемии. Чаще всего поражение лейкемией обнаруживалось в почках (63%), в сердце (34%), в стенках кишечника (13%) и, наконец, в нервной системе (8%). Сравнительно часто встречаются лейкемические инфильтраты миокарда, особенно при острых и подострых формах лейкемии.
Поражение сердца лейкемическим процессом обыкновенно происходит гематогенным путем, гораздо реже по лимфатическим сосудам или при переходе лейкемического процесса из смежных органов. Обыкновенно, в первую очередь, поражается миокард, после чего процесс может развиться и в перикарде. Правые и левые отделы сердца обыкновенно поражаются одинаково часто. Лейкемическая инфильтрация миокарда бывает иногда массивной, в особенности при острых лейкемиях. В пораженных участках возможно полное возмещение мышечной ткани лейкемическим инфильтратом. Некоторые авторы наблюдали при подостром лейкемическом лимфобластозе массивные лейкемические инфильтраты в межжелудочковой перегородке с поражением пучка Гиса и его ножек. В данном случае при жизни на электрокардиограмме была обнаружена предсердно-желудочковая диссоциация и блокада левой ножки пучка Гиса. При более или менее обширной лейкемической инфильтрации миокарда нередко происходит дегенерация и некроз мышечных волокон. Есть наблюдения разрыва стенки левого предсердия по причине лейкемической инфильтрации в этом месте. Лейкемическая инфильтрация может ограничиваться интерстициальной тканью миокарда, и в таких случаях по виду она может быть похожей на миокардит. Однако при лейкемии возможно неспецифическое поражение миокарда вследствие анемии или кровоизлияния. В одном случае наблюдались лейкемические инфильтраты во всех клапанах сердца.
|
