Диагноз первичной или метастатической опухоли сердца при жизни в большинстве случаев бывает затруднительным. Довольно значительная часть опухолей сердца, отмеченных в литературе, было обнаружено только на вскрытии. В некоторых случаях, хотя и предполагалось заболевание сердца, однако сущность патологического процесса сердца не получала правильной оценки. Аналогично, как и при других, сравнительно редких типах заболевания сердца, так и при поражении сердца опухолью не¬обходимо, чтобы исследующий врач подумал о возможности поражения сердца злокачественной опухолью и таким образом смог установить правильный диагноз. Необходимо предусматривать возможность поражения сердца злокачественным процессом, в особенности в тех случаях, когда происхождение расстройства сердечной деятельности остается невыясненным, или если заболевание сердца имеет атипичное клиническое течение. В особенности затруднительным бывает диагноз опухоли сердца в тех случаях, когда нет никаких явных признаков первичной опухоли. Поражение сердца опухолью гораздо чаще принимается во внимание врачом, если у больного, у которого была обнаружена злокачественная опухоль, в особенности в соседних органах грудной полости, или даже метастазы, появляются признаки заболевания сердца. Гораздо реже принимается во внх1мание возможность поражения сердца опухолью при злокачественных процессах, поражающих более отдаленные органы.
Необходимо принимать во внимание возможность метастазов сердца в тех случаях, когда при наличии злокачественной опухоли какого-либо органа обнаруживаются следующие данные:
• Признаки постепенно развивающегося венозного застоя в большом или малом круге кровообращения или в обоих кругах кровообращения, не поддающиеся кардиотоническому лечению, в тех случаях, когда не обнаруживается никакой этиологической причины, которая могла бы объяснить патологическое состояние.
• Признаки сухого или выпотного перикардита, развившегося без явной причины. Шум перикардиального трения при злокачественной инфильтрации перикарда может быть стойким и продолжаться в течение дней и даже нескольких недель. Геморрагический характер перикардиального выпота подкрепляет подозрение на злокачественный характер поражения перикарда. Однако геморрагический характер перикардиального выпота не является доказательством злокачественного новообразования, так как он наблюдается и при туберкулезном перикардите, при перикардите, сопровождающем инфаркт миокарда, и при поражениях перикарда при заболеваниях геморрагическими диатезами. Характерным бывает быстрое обновление выпота после его удаления. Присутствие опухолевых клеток в перикардиальной жидкости может иметь решающее значение для диагноза злокачественной опухоли.
3. Картина острой тампонады сердца с одышкой, набуханием и повышенным наполнением шейных вен, увеличением печени, падением артериального давления, уменьшенной амплитудой давления, тахикардией с парадоксальным пульсом. Диагноз злокачественной инфильтрации перикарда может подкреплять присутствие геморрагического экссудата в полости перикарда.
4. Внезапные расстройства сердечного ритма, как, например, пароксизмальное или стойкое мерцание, или трепетание предсердий, пароксизмальная предсердная или желудочковая тахикардия и частичная или полная предсердно-желудочковая блокада, иногда с приступами синдрома Эдамса-Стоукса, если не обнаруживается никаких известных этиологических факторов, могущих объяснить эти расстройства ритма.
5. Отклонение в электрокардиографической картине, как, например, удлинение интервала Р—Q, изменения отрезка ST и зубца Т, которые имеют характер перикардитических изменений или изменений, указывающих на очаговое поражение миокарда.
6. Прогрессивное увеличение рентгеновской тени сердца, неправильные контуры или причудливые очертания силуэта сердца. Иногда эти изменения становятся явными только после удаления перикардиального выпота или после введения пневмоперикарда. Диагноз злокачественной опухоли сердца может подкрепляться наличием увеличенных медиастинальных лимфатических узлов.
Распознание злокачественного процесса в перикарде бывает возможным путем доказательства опухолевых клеток в перикардиальном выпоте, рентгеновского исследования сердца после введения газа в полость перикарда, а также путем доказательства опухолевой ткани методом биопсии образцов перикардиальной ткани при помощи прокола или эксплоративного хирургического вмешательства.
Первичные опухоли сердца распознаются сравнительно реже, чем вторичные метастатические опухоли. Сравнительно доступные диагнозу бывают опухоли, вырастающие из предсердий, обусловливающие периодическое или стойкое препятствие наполнению предсердий или оттоку крови из предсердий в желудочки. Особенно яркими могут быть клинические проявления подвижных полипообразных, имеющих ножку опухолей, вырастающих из стенки предсердий, как, например, миксомы, фибромы и саркомы, поскольку они достигли известных размеров и об-условливают вентильную или стойкую закупорку венозного устья. Характерным признаком для подвижного внутриполостного новообразования сердца является выраженное влияние положения тела на симптомы, вызываемые обструкцией кровообращения.
Опухоли, вырастающие из правого предсердия, весьма часто проявляются нехарактерными симптомами венозного застоя в большом круге кровообращения. Развивается картина, аналогичная той, которая наблюдается при динамической недостаточности правого сердца. Характерным бывает непрерывная прогрессия расстройства кровообращения, несмотря на кардиотоническое лечение. Данные исследования иногда возбуждают подозрение на констриктивный перикардит. Кроме того, может развиваться синдром закупорки верхней полой вены. Только изредка развиваются признаки стеноза правого венозного устья или также признаки недостаточности трехстворчатого клапана и симптомы прогрессивной недостаточности правого сердца у больного без ревматического анамнеза и без признаков клапанного порока в других сердечных устьях. В противоположность этому, опухоли, растущие из левого предсердия, отличаются некоторыми особенностями, которые могут возбудить подозрение на наличие внутрисердечной опухоли.
Необходимо принять во внимание возможность опухоли в полости предсердия при следующих обстоятельствах:
• При появлении внезапных приступов удушья, сопровождающихся цианозом, тахикардией, чувством стеснения в области сердца или сильной болью. Эти состояния могут быть временными и появляться только при известном положении тела, в особенности сидя или стоя. В таких случаях больной предпочитает лежачее положение. Эти состояния могут быть стационарными или ухудшаются.
• При появлении внезапного обморочного состояния или полной потери сознания, что напоминает приступы Эдамса-Стоукса. Эти состояния равным образом обыкновенно появляются при вертикальном положении больного. Если при физическом исследовании обнаруживаются признаки митрального стеноза или недостаточности двустворчатого клапана, которые отличаются неустойчивостью, настолько, что данные физического исследования над левым венозным устьем могут со дня на день варьировать и даже изменяться при перемене положения тела. В пользу подвижного внутрисердечного образования, попеременно закрывающего митральное отверстие, в особенности свидетельствует обнаружение диастолического шума у верхушки сердца, иногда с предсистолическим нарастанием если исследование производится в вертикальном положении, и присутствие систолического шума, если исследование производится у лежачего больного. Второй тон над легочной артерией может быть усиленным. Важным признаком стойкой обструкции митрального устья предсердной опухолью может служить сравнительно быстрое увеличение размеров левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия.
• Если вышеописанные эпизодические приступы обморочных состояний и удушья, сопровождающиеся цианозом, комбинируются с изменчивостью данных аускультации сердца при перемене положения тела.
• Если при физическом исследовании обнаруживаются признаки сужения правого венозного устья или недостаточности трехстворчатого клапана с прогрессивно развивающимся венозным застоем и при этом отсутствуют данные, позволяющие судить о врожденном пороке сердца.
• Если развивается клиническая картина застоя крови в венах большого круга кровообращения, в легочных венах или в обеих этих системах, которая не улучшается, несмотря на кардиотоническое лечение, и если не был обнаружен другой этиологической фактор, на основании которого было бы возможно объяснить развитие расстройства кровообращения.
• Если обнаруживаются признаки, вызываемые заносами фрагментов опухолей или кровяных сгустков, отлагающихся на их поверхности, в кровеносные сосуды большого круга кровообращения или легочного русла. Признаки, обусловленные заносами эмболов, могут быть начальными клиническими проявлениями внутриполостного новообразования сердца и предшествовать признакам расстройства сердечной деятельности. Биопсия извлеченного эмбола может иметь решающее значение для определения опухоли сердца, поскольку эмбол не состоит исключительно из частиц тромбов, отложившихся на поверхности опухоли.
Для дифференциального диагноза между опухолями, растущими в полости левого предсердия, от органического митрального стеноза важную роль могут сыграть описанные приступы удушья или обморочных состояний с потерей сознания и необычная изменчивость данных аускультации сердца, зависящая от изменения положения тела, быстрая прогрессия признаков расстройства кровообращения и бесполезность кардиотонического лечения. Кроме того, дифференциальному диагнозу между опухолью предсердия и митральным стенозом содействует эхокардиографическое исследование, которое может доказать присутствие опухолевых масс в области предсердия. Внутрипредсердная опухоль, например, миксома, однако, может также сочетаться с органическим митральным стенозом ревматического происхождения, как это встречается сравнительно часто. С дифференциально-диагностической точки зрения необходимо также помнить о возможности присутствия шарообразного вентильного тромба в левом предсердии.
Если обнаруживаются признаки увеличения сердца, расстройства сердечного ритма и припадки судорог, иногда протекающие с картиной синдрома Эдамса-Стоукса, у физически и умственно отсталого ребенка, у которого, кроме того, обнаруживается и adenoma sebaceum, то бывает необходимо принять во внимание возможность поражения врожденной рабдомиомой сердца.
|
