Ультразвуковое исследование почек при гематурии

Гематурия является частой клинической проблемой, с которой мы сталкиваемся на УЗИ почек, поскольку на это исследование в Красноярске отправляют как врачи первичного звена, так и узкие специалисты. Гематурия может быть макроскопической и микроскопической, сопровождающейся симптомами или бессимптомной. Бессимптомная гематурия с которыми пациенты обращаются на УЗИ почек встречается примерно у 13% мужчин старше 35 лет и женщин старше 55 лет. Бессимптомная гематурия включает микрогематурию (3—5 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении) в двух или трех анализах мочи, однократное обнаружение 100 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении, а также макрогематурию. Один или два эритроцита в поле зрения при большом увеличении выявляются примерно у 15% пациентов без какой-либо симптоматики. К сожалению, степень гематурии не всегда коррелирует с ее значимостью. Все случаи гематурии требуют ультразвукового сканирования мочевыделительной системы. Мы рассмотрим важность ультразвуковой диагностики почек как при макро—, так и микрогематурия, но не будем рассматривать случаи с подозрением на наличие конкрементов в почке или мочеточниках, у которых гематурия сочетается с болью в пояснице.

По данным УЗИ мочевыделительной системы, только примерно у 20% пациентов причиной микрогематурии являются серьезные заболевания и только у 4% из них встречаются опасные для жизни состояния. При макрогематурии почти 60% пациентов имеют серьезные заболевания и 20% — угрожающие жизни состояния. При сочетании гематурии с симптомами со стороны низа живота причиной обычно является заболевание нижних мочевых путей, большинство из которых является излечимыми. Приведены основные заболевания, которые встречаются на УЗИ и сопровождаются гематурией‚ стратифицированные по тяжести. 

Общие причины гематурии по данным ультразвукового исследования мочевыделительной системы:

Опасные для жизни и тяжелые заболевания

• Рак мочевого пузыря
• Рак почки
• Распространенный рак мочеточника или почки
• Камни мочеточника
• Аневризма брюшной аорты
• Рак простаты

Диффузные болезни почечной паренхимы

Заболевания средней тяжести

• Пиелонефрит
• Цистит
• Гидронефроз
• Камни мочевого пузыря
• Дивертикулы мочевого пузыря
• Стриктуры уретры
• Нейрогенный мочевой пузырь
• Простатит

Нетяжелые заболевания

• Киста почки
• Доброкачественная гиперплазия простаты
• Уретрит
• Дивертикул мочевого пузыря
• Дивертикул чашечки

Не всегда ясно, даже после проведения ультразвукового сканирования, какое заболевание вызвало гематурию в каждом конкретном случае. Действительно, только примерно у половины больных, обследованных на УЗИ почек по поводу гематурии, удается сразу установить диагноз. Если проследить судьбу остальных пациентов с персистирующей гематурией, окажется, что только у небольшой части из них за последующие три года удается установить ее причину. Обычно это гломерулонефрит, камни и, реже, рак мочевого пузыря или простаты. 

Так как гематурия часто имеет транзиторный характер, для отличия патологических состояний от физиологических требуется наличие нескольких положительных результатов. Может оказаться полезной попытка дифференциации гломерулярной и негломерулярной гематурии. Признаками гломерулярного заболевания являются моча цвета колы, наличие почечной недостаточности, эритроцитарные цилиндры, измененные эритроциты и протеинурия. 

Методы оценки морфологии эритроцитов не нашли широкого применения в медицинской практике. Пожилые пациенты и больные с истинно кровавой мочой имеют значительный риск серьезного заболевания. У 60% пациентов с безболевой макрогематурией для диагностики требуется комбинация цистоскопии и методов визуализации. Большинство выявляемых у них болезней не относятся к жизнеугрожающим. Напротив, у 40% больных с макрогематурией диагноз остается неустановленным. У абсолютного большинства пациентов с гематурией в возрасте старше 50 лет причиной является серьезное заболевание. Поскольку урологический рак по данным УЗИ чаще встречается у лиц мужского пола, у всех мужчин старше 50 лет с гематурией должно быть проведено полное и детальное обследование мочевыводящего тракта. 

Диагностическая оценка. Невизуализирующие методы

Кроме методов визуализации у пациентов с гематурией производятся: 

Для верной диагностики важна определенная последовательность этих процедур. Частота применения инвазивных и более дорогих диагностических методов (например, уретероскопии или ретроградной пиелографии) зависит от качества и информативности менее инвазивных методов, особенно ультразвуковой диагностики. Следует сопоставлять вероятные риск и полезность при решении вопроса о внутривенном введении йодсодержащих контрастных препаратов у пациентов определенного возраста и пола. Потенциальная польза возрастает при увеличении выраженности гематурии, когда усиливается возможность выявления серьезного или угрожающего жизни заболевания.

УЗИ почек для принятия клинических решений показывает, что пациенты с гематурией, причиной которой является курабельная в 90% случаев онкологическая патология, имеют риск побочных реакций при введении контраста около 1%. Поэтому другие методы, кроме ультразвукового сканирования показаны практически во всех случаях, за исключением женщин старше 40 лет, у которых риск, связанный с заболеванием, менее значим, чем риск побочных явлений.

Лучевые методы исследования почек кроме УЗИ

Лучевые методы, применяемые при гематурии, ранжируются от неинвазивных до инвазивных. В течение многих лет стандартным методом диагностики являлась внутривенная пиелография (ВВП). К другим методам исследования, позволяющим устанавливать диагноз в более сложных случаях, относят ретроградную пиелографию и компьютерную томографию (КТ), магнитно—резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию, артериографию, венографию и антеградную пиелографию. Оптимизировать оценку всей мочевой системы при КТ можно с помощью предварительного контрастирования лоханки, мочеточников и мочевого пузыря. Такое комбинированное исследование именуется КТ-урографией. Исследование можно разбивать на фазы как при внутривенной пиелографии, при этом спустя определенное время после введения контраста будет достигаться оптимальное контрастирование мочевого пузыря и собирательной системы почек. Изображения могут обрабатываться математически (реконструкции КТ изображений) и четко демонстрировать особенности анатомии. Такие изображения в пиелографической фазе сравнимы со стандартной внутривенной пиелографией, но КТ обеспечивает более четкую визуализацию мелких патологических образований паренхимы почек, чем УЗИ или нефротомография. Для обнаружения инфильтративных опухолей, небольших карцином или пиелонефрита может оказаться необходимой контрастная КТ или МРТ. Почечная сцинтиграфия с ВМЗА может выявить новообразования почек в тех случаях, когда невозможно выполнить внутривенную пиелографию. 

Почечная артериография может быть оптимальным методом диагностики сосудистых причин гематурии, таких, как артериовенозные фистулы или гемангиомы, хотя современные ультразвуковые методики, например, энергетический допплер, способны выступить в качестве альтернативы традиционной или магнитно-резонансной ангиографии. Указанные выше поражения сосудов наиболее часто обнаруживаются у пациентов молодого возраста с макрогематурией.

Почечная венография необходима для диагностики венозных аномалий, первичного варикозного поражения почечных вен. Наконец, у больного с нефункционирующей или обструктивной почкой методом выбора может стать антеградная пиелография, особенно при подозрении на уротелиальный рак.

Ультразвуковое исследование почек

Роль ультразвука в обследовании больных с гематурией достаточно противоречива и детальному исследованию не подвергалась. Внутривенная пиелография и КТ остаются стандартными и надежными методами, УЗИ мочевыделительной системы еще не получило большого внимания. С другой стороны, этот метод имеет многие преимущества при обследовании таких больных.

При применении энергетического допплера может выявлятся ренальная артериовенозная фистула. Нередко это пациенты с пересаженной почкой, которому выполнялась биопсия трансплантата‚ после чего появилась гематурия. При серошкальном УЗИ патологии не выявлено. При энергетической доппперографии выявлен турбулентный поток в воротах почки, обусловленный формированием артериовенозной фистулы.

УЗИ почек мочевого пузыря не требует подготовки пациента и использования внутривенных контрастных средств. При этом исключается возможность побочных реакций, что особенно важно в группах низкого риска серьезных болезней. Стоимость УЗИ ниже, чем ВВП и КТ. Даже при отсутствии симптоматики у пациента с подозрением на камень мочеточника УЗИ позволяет выявить расширение лоханки и нередко визуализировать сам камень в дистальном отделе мочеточника.

При исследовании пациентов, у которых применяли УЗИ после нормальных результатов ВВП, до 20% случаев отмечаются патологические изменения. Все эти ультразвуковые заключения при последующей оценке оказались ложноположительными. Поэтому можно прийти к выводу, что ультразвуковая диагностика не требуется у пациентов с нормальными результатами ВВП и микрогематурией. С другой стороны, ВВП может пропустить передние и задние новообразования почек, которые можно увидеть при помощи УЗИ. В объемном исследовании у больных с микрогематурией продемонстрировано явное преимущество УЗИ для выявления значимой патологии, особенно новообразований почек. К сожалению, некоторые камни оказались пропущенными обоими методами.

Дополнительным преимуществом ультразвукового сканирования является возможность дополнительного исследования мочевого пузыря. По современным стандартам диагностики осмотр мочевого пузыря при подозрении на заболевания органов мочевой системы следует за исследованием забрюшинного пространства. С помощью ультразвука можно обнаружить опухоли мочевого пузыря, геморрагический цистит, камни и дивертикулы, которые иногда можно не увидеть при внутривенной пиелографии. У пациента с известной или подозреваемой болезнью почечной паренхимы наиболее частой причиной микро- или макрогематурии является сама болезнь почек. Если наличие гломерулопатии подтверждается протеинурией, эритроцитарными цилиндрами и нарушением морфологии эритроцитов, гематурию можно отнести на счет основного заболевания. У таких больных ВВП может быть противопоказана из-за риска развития почечной недостаточности. УЗИ, напротив, показано для поиска подтверждающих признаков генерализованного заболевания почек, а также исключения другой сопутствующей патологии.

У пациента с известным острым геморрагическим циститом ультразвуковой диагностики обычно не требуется до момента выявления неэффективности лечения. В этом случае следует искать дополнительную причину, особенно у мужчин и женщин старше 40 лет. Поскольку у более молодых женщин геморрагический цистит встречается очень часто, визуализация требуется только в очень выраженных или рефрактерных случаях. 
У некоторых больных с гематурией применение ультразвука более экономично по сравнению с КТ или ВВП. В работах показано, что стоимость выявления одной почечно-клеточной карциномы с помощью ультразвука была наполовину меньше по сравнению с ВВП. Даже если у пациентов с обнаруженными при УЗИ каликоэктазией и камнями пришлось выполнить ВВП, все равно у тех больных, у которых ультразвук применялся в качестве метода скрининга, отмечается экономический эффект. Большинство ограничений УЗИ почек связано с невозможностью хорошо оценивать состояние мочеточников, а также в некоторых случаях определять патологию уротелия. У больных с выявленной при цистоскопии гематурией из устья одного из мочеточников чувствительность УЗИ можно повысить, дополняя диагностику КТ-урографией или ретроградной пиелографией. 

Рекомендации по диагностике при гематурии, несмотря на ограниченные литературные данные о роли УЗИ при гематурии урологи рассматривают УЗИ, КТ и ВВП как методы визуализации первого ряда. Когда показана лучевая диагностика, выбор ВВП, КТ или УЗИ может зависеть и от таких факторов как возраст, выраженность гематурии, результаты цитологического исследования осадка мочи, при отклонениях в котором показана КТ или ВВП. При выборе метода исследования следует учитывать также риск, связанный с применением контрастных препаратов и облучением. Как ВВП, так и УЗИ могут иногда пропустить серьезное заболевание, поэтому при отрицательных их результатах должна быть выполнена КТ. Следует подчеркнуть, что эти рекомендации не всегда пригодны для решения диагностически сложных и комбинированных проблем.

Гематурия, кроме молодых женщин с циститами и пациентов с диффузными заболеваниями паренхимы почек:

• ВВП — показана
• КТ-урография — показана
• УЗИ: вероятно показано
• Ретроградная пиелография — вероятно не показана
• Другие методы лучевой диагностики — не показаны

Гематурия у больных с диффузными заболеваниями почечной паренхимы:

• УЗИ —— показано
• Другие лучевые методы — не показаны

Геморрагический цистит у женщин моложе 40 лет с хорошим ответом на лечение.

• Обычно никаких методов исследования не проводиться