УЗИ сосудов почек (начало)

Ультразвуковая допплерография для выявления патологии сосудов почек

УЗИ является методом выбора для визуализации и оценки сосудов почек, особенно у пациентов с пограничной функцией почек, частота которой в Красноярске увеличивается. По сравнению с другими методами, ультразвуковое исследование имеет определенное преимущество обеспечивать клинически диагностическую информацию без потребности использования ионизирующей радиации или контрастных агентов. Комбинация спектрального, цветового и/или энергетического допплера чрезвычайно полезна для оценки почечной сосудистой системы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЗИ СОСУДОВ ПОЧЕК

Общие клинические показания для УЗИ сосудов почек включают почечные заболевания, в том числе и почечную недостаточность. В частности, просьба исключить почечную непроходимость как этиологию острой почечной недостаточности возглавляет список проблем. Допплерография обычно не проводится для оценки острой почечной недостаточности, но может быть вызвана определенными клиническими показателями или результатами серого цвета. Цветовая и спектральная допплерография чаще используется в нативных почках для оценки необъяснимой или неконтролируемой гипертензии, вызванной стенозом почечных артерий (СПА), или для определения проходимости сосудов. У пациентов с артериальной гипертензией некоторые авторы предлагают, чтобы допплер был зарезервирован для пациентов с сильным клиническим подозрением на стенозы сосудов, которые, вероятно, выиграют от эндоваскулярного вмешательства при лечении. Как будет показано, существует много других сосудистых аномалий, которые могут быть обнаружены допплером, и они могут представлять собой широкий спектр симптомов или признаков.

• Гипертензия с клинической картиной характерной для стеноза почечной артерии
• Артериальная гипертензия неконтролируемая медикаментозной терапией
• Гипертония с резким началом
• Гипертензия после применения ингибитора АПФ
• Гипертония с несоответствующим размером почек при серошкальном УЗИ
• Аускультативно выслушивается шум в животе
• Пациент с аневризмой аорты
• Пациент с диссекцией аорты
• Пациент с почечной недостаточностью в группе клинического риска по вазоренальной гипертензии (ВРГ)
• Наблюдение за известными сужения почечных сосудов после эндоваскулярной терапии

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ АРТЕРИЙ ПОЧЕК

Почечная допплерография может быть одним из самых сложных ультразвуковых исследований сосудов. Обширная подготовка и опыт в выполнении и интерпретации исследования сократят время обследования, улучшат качество исследования и оптимизируют точность диагностики. Специальная программа контроля качества является важным механизмом оценки точности и рассмотрения случаев, когда был поставлен неправильный диагноз. Цель этого процесса должна заключаться в повышении качества будущих исследований.

Одной из распространенных проблем при ультразвуковом исследовании сосудов почек является прямая визуализация проксимальных почечных артерий. Вышележащие газы кишечника могут полностью заслонить устья почечных сосудов и в результате диагностическое исследование может оказаться неинформативным. Чтобы повысить вероятность диагностического исследования, мы просим пациентов голодать не менее 6-8 часов, когда это возможно, чтобы уменьшить газ в кишечнике. Другим ограничением является глубокое расположение нативных почечных сосудов, особенно у пациентов с ожирением, и использование соответствующих сонографических окон может быть полезным. Давление конвексным датчиком может приблизить его к артериям и одновременно вытеснить вышележащий газ. Однако, почечные артерии иногда не могут быть непосредственно визуализированы несмотря на оптимальную технику. В некоторых из этих технически сложных случаях, идентификация аномальной формы волны сегментарных артерий почки может все еще позволить успешную диагностику вазоренальной гипертензии (ВРГ).

Оценка магистральной почечной артерии на УЗИ

Допплерография почечных сосудов не должна проводиться без тщательного их исследования в серошкальном режиме. Изображение в оттенках серого может предоставить полезную информацию о размере почек и толщине коры и должно быть частью начальной серии изображений в выявлении патологии. Для получения допплеровского изображения выполняют предварительное сканирование брюшной аорты с цветным допплером в поперечной плоскости, начинающейся на уровне верхней брыжеечной артерии (ВБА), для локализации основных почечных артерий, которые обычно берут начало в пределах 2 см от ВБА. Поперечные изображения могут быть получены от подхода средней линии у пациента лежа на спине или при его повороте в левое боковое положение.

Врач может локализовать правую почечную артерию, проходящую сзади от НПВ, затем повернуть датчик, сохраняя артерию в поле зрения. Кроме того, датчик может быть расположен продольно сбоку от прямой мышцы живота, что приводит к изображению "банановой кожуры", в котором аорта — это «банан», а сосуды почек — это «кожура банана» с каждой стороны, «очищенные от банана». Если основные почечные артерии не могут быть увидены на УЗИ от подхода средней линии, используется правый или левый боковой подход, чтобы следовать за каждой артерией в центре от почечной паренхимы. Независимо от метода, используемого для определения устья почечной артерии, сесть сосуд должен быть визуализирован сонографически. Отсутствие видимости сегмента магистральной почечной артерии диаметром 10 мм ограничит чувствительность прямого метода обнаружения ВРГ. Это особенно актуально для молодых пациентов, у которых фибромышечная дисплазия является проблемой. На УЗИ стеноз у этих пациентов может не быть вблизи устьев почечной артерии. В рамках прямой допплеровской оценки пиковая систолическая скорость с коррекцией угла должна измеряться в начале почечной артерии, средней и дистальной зоне сосуда, а также в любой области турбулентного неорганизованного потока с наложением цветового допплера.

Дополнительные почечные артерии встречаются часто (приблизительно у 30% почек), но не всегда демонстрируются сонографически. На самом деле, исследования показывают, что только 21-41% добавочных почечных артерий визуализируются с помощью допплерографии. Этот низкий показатель успеха побудил некоторых людей утверждать, что сонографическая оценка для ВРГ недостаточно чувствительна, имеет скрининговое исследование. Однако, установлено, что менее 1% добавочных почечных артерий были единственной стенотической артерией, что существенно отрицает значимость не визуализации вспомогательной почечной артерии.

Как упоминалось ранее, глубокое расположение магистральных почечных сосудов часто ограничивает их прямую оценку на УЗИ, и это требует выбора различных датчиков. Более низкочастотные датчики будут иметь лучшее сонографическое проникание на нужную глубину, с компромиссом уменьшенного пространственного разрешения. Как правило, предпочтителен высокочастотный преобразователь, который позволяет хорошо продемонстрировать артерию и форму артериального сигнала. Визуализация сосудов почек на УЗИ в оттенках серого должна быть оптимизирована до цветной и спектральной допплеровской оценки. Допплеровское усиление должно быть отрегулировано для обнаружения кровотока путем увеличения усиления до уровня чуть ниже появления цветового артефакта в соседних структурах.

Частота повторения импульсов, или шкала скоростей, является частотной дискретизацией, и недостаточная дискретизация может недооценивать пиковые скорости. В новых системах, встроенное программное обеспечение может автоматически оптимизировать эти параметры, с ручной регулировкой, что иногда требует от врача хорошего знания УЗИ аппарата. Для спектрального допплера, контрольный допплеровский объем должны быть установлен правильно, для того чтобы включить весь просвет сосуда и сдвигаться под углом по направлению кровотока. Угол инсонации должен поддерживаться на уровне 60 градусов или менее. При увеличении угла наклона до 80-90 градусов достоверность измеряемой скорости уменьшается, так как косинус угла инсонации приближается к нулю. Это дает большие различия в измеренной скорости для небольшого изменения относительно угла к кровотоку.

Оценка сегментарных внутрипочечных артерий при ультразвуковой диагностике

Когда основная почечная артерия не очень хорошо видна на всем протяжении, оценка сегментарных внутрипочечных артерий может привести к методу непрямой диагностике ВРГ. Мы всегда исследуем сегментарные артерии, даже когда основные почечные артерии хорошо видны, потому что морфология формы волны сегментарной артерии может быть полезна при обнаружении сопутствующего заболевания почечной паренхимы.

Подход из заднего фланка уменьшает расстояние от датчика к сегментарным артериям. Следует отметить, что печень и селезенка не должны использоваться в качестве окна для улучшения визуализации почек, так как сосуды расположены ближе к нулевому углу с датчиком, расположенным с использованием более заднего подхода. Индивидуально могут быть исследованы сегментарные артерии верхнего, межполярного и нижнего полюсов. Обычно применяется метод «ноги» или «пятка-носок», при котором один край датчика наклонен к коже, чтобы выровнять целевой сегментарный кровоток в сосуде как можно ближе к углу датчика инсонации (менее чем 20 градусов), насколько это возможно, чтобы повысить качество сигнала. Это может улучшить определение ранних систолических пиков. Управление электронного луча можно также использовать для того, чтобы улучшать выравнивание ангуляции инсонируемого луча для увеличения морфологии формы волны.

Характеристики спектрального допплера в обычном сегментарных внутрипочечных артерий должны включать трассировку быстрого раннего систолического пика с мягким снижением скорости потока во время поздней систолы и диастолы. Постоянный антеградный поток на протяжении всего сердечного цикла должен присутствовать без возврата к исходному уровню, что является общим параметром для характеристики артериального потока. Резистивный индекс (RI) обратно пропорционален относительной величине диастолического потока. Например, конечная диастолическая скорость, которая составляет 20% от пикового потока, приведет к RI 0,80. Верхний предел RI у нормальных взрослых считается менее чем 0.70, но для патологии сосудов почек на УЗИ он часто не поднимается до RI 0.75-0.80, или более высоко. Кроме того, на RI могут влиять другие факторы, такие как частота сердечных сокращений, проба Вальсальвы и повышенная артериальная жесткость. На самом деле, резистивный индекс больше, чем 0,70 является общим признаком у пожилых пациентов, а влияние системных сосудистых заболеваний на хроническую почечную дисфункцию является значительным. Недавно было высказано предположение, что измерение резистивного индекса почек на УЗИ не позволяет отличить локальное поражение сосудов от системного. Новое потенциальное измерение при ультразвуковой диагностике, такой как разница RI между селезенкой и почкой, может позволить более специфической оценке ренального паренхиматозного повреждения. Однако это исследование еще не получило дальнейшей валидации или широкого применения на практике.