УЗИ сосудов почек (окончание)

УЗИ сосудов почек при стенозе почечной артерии

По данным УЗИ сосудов почек почечно-сосудистые заболевания являются редкой причиной гипертонии, тем не менее, они потенциально излечимы и чаще всего рассматривается у молодых взрослых пациентов с резкими приступами гипертонии и неконтролируемой или быстро ускоряющейся артериальной гипертензией. Стенотическая реноваскулярная болезнь имеет две первичные этиологии, атеросклероз и фибромышечную дисплазию. У пожилых пациентов основной этиологией является атеросклеротическая болезнь, которая поражает в том числе и сосуды почек. Второй наиболее распространенной этиологией является фибромышечная дисплазия, которая является редким заболеванием, наиболее часто встречающимся у молодых женщин, и, в отличие от атеросклеротических поражений, обычно хорошо реагирует на ангиопластику. Роль УЗИ сосудов почек важна, поскольку правильная диагностика позволяет использовать потенциальную выгоду от эндоваскулярного вмешательства.

Хотя стеноз почечной артерии можно идентифицировать с помощью УЗИ, недавние исследования показывают, что простая идентификация стеноза не оправдывает инвазивное лечение путем стентирования. Два недавних рандомизированных исследования, включая исследование ASTRAL, не показали никакой пользы для реваскуляризации атеросклеротических поражений, как в отношении артериального давления, так и почечной функции. Исследование ASTRAL показало, что не было значительного различия в двух рандомизированных группах пациентов между медикаментозным лечением и стент-терапией для лечения ВРГ. Длительное ишемическое повреждение почечной паренхимы с сопутствующей эмболизацией кристаллами холестерина вызывает значительное повреждение паренхимы, которое не способствует полному восстановлению после восстановления более нормального кровотока через главную почечную артерию. Оценка почечной перфузии при наличии стеноза может быть более полезной для выбора пациентов, которым будет полезно вмешательство. В настоящее время предложено доплеровское измерение резистивного индекса и при высокой резистентностью за стенозом, указывающей на значительное повреждение паренхимы результаты лечения сомнительны. Пациент с кровотоком tardus-parvus с низким сопротивлением может, тем не менее, получить пользу от стентирования. Последние достижения в области перфузионной технологии МРТ позволяют измерять перфузию/диффузию и оксигенацию тканей, что делает его более точным в этом прогнозе.

Результаты исследования ASTRAL вызвали много споров в литературе. Недавние обзоры предполагают, что УЗИ сосудов почек играет большую роль для визуализации и стентирования у пациентов с острой гипертонией или быстро ускоряющейся гипертензией. Это лечение рекомендуется для тех пациентов, у которых повреждение почечной паренхимы еще не достигло точки необратимой гипертонии.

Хотя КТ и МР-ангиография, вероятно, чаще используются для оценки ВРГ в большинстве учреждений, ультразвуковая диагностика является идеальным первоначальным скрининговым исследованием из-за отсутствия ионизирующего излучения или контрастного введения. Недавние исследования показали, что чувствительность и специфичность ультразвукового допплеровского исследования при ВРГ, проводимых с УЗИ почек, составляют до 95% и 90% соответственно.

Существуют два основных метода сонографического выявления вазоренальной гипертензии: прямая демонстрация места сужения и косвенная оценка влияния стеноза на сегментарные почечные артерии. Сначала учитываются результаты в градациях серого, и несоответствие длины почек более 2 см при истончении коры должно вызывать беспокойство в отношении диагноза. Визуализация турбулентного кровотока внутри почечной артерии на цветном допплеровском снимке позволяет предположить область стеноза. Увеличенные скорости в фокальной области стеноза могут выглядеть как наложение цветов, если скорость выходит за пределы шкалы и распространяется на другой конец цветовой шкалы, и это должно привести к тщательной оценке с использованием спектрального допплера в этой зоне. Спектральное допплеровское подтверждение стеноза почечной артерии основывается главным образом на демонстрации повышенного пиковой скорости кровотока и выявлению нарушенного потока, дистального по отношению к очагу поражения.

Были предложены различные критерии для прямой спектральной допплеровской диагностики стеноза почечной артерии на УЗИ, что привело к противоречию. Пиковая систолическая скорость более 200 см/с была предложена для допплеровской диагностики уменьшения диаметра почечной артерии на 60%. В недавнем мета-анализе пиковая систолическая скорость (ПСС) была лучшим критическим фактором в диагностике стеноза почечной артерии (СПА), с чувствительностью и специфичностью 85% и 92% соответственно. Отношение ПСС почечной артерии к ПСС аорты (ПСС ПА/Ao) является еще одним критерием, предложенным для диагностики СПА. Соотношение ПСС ПА/Ao, превышающее 3,5: 1, свидетельствует о значительном стенозе почечной артерии, обеспечивающем 91% чувствительности и 91% специфичности. Повышенное отношение пиковой систолической скорости почечной артерии к систолической скорости в дистальной зоне почечной артерии также было предложено в качестве критерия для диагностики стеноза. Одно исследование при сужении почечных артерий на УЗИ с ангиографической корреляцией также показало, что абсолютный междолевой ПСС менее 15 см / с дал 87% и 91% чувствительности и специфичности, соответственно, для допплеровской диагностики 50% стеноза. Недавно изучено влияние атеросклероза и возраста на доплеровские сонографические параметры для диагностики СПА, которое предполагает, что использование диагностических порогов почечно-аортального соотношения и почечно-междолевого соотношения различается у пациентов старше и младше 46 лет. Другие сонографические критерии не были существенно затронуты возрастом пациента в их исследовании.

Косвенный метод оценки СПА сегментарной формы почечной артерии становится важным, когда всю длину основной почечной артерии нельзя увидеть непосредственно с помощью УЗИ. Выявлено, что нормальная внутрипочечная морфология формы волны с ранним систолическим пиком в верхних, межполярных и нижних полюсных сегментарных почечных артериях может быть использована для адекватного исключения значительного СПА. Этот нормальный пик соответствия отсутствует, когда имеется стеноз, ограничивающий кровоток в проксимальной зоне артерии, хотя другие считают этот признак менее чувствительным. Еще одним критерием стеноза почечной артерии является длительное время ускорения, превышающее 0,07 секунды. Время ускорения - это интервал времени от появления систолы до раннего систолического пика. В сглаженных формах волны этот ранний пик может отсутствовать, и измерение должно распространяться от начала систолы до первой точки отклонения.

Наличие морфологии формы tardus – parvus полезно при диагностике тяжелого стеноза почечной артерии, однако его отсутствие не исключает этой патологии. Спектральная форма волны tardus – parvus определяется медленным подъёмом (tardus) и расширением спектра с притуплением систолического пика (parvus). Важно отметить, что у пациентов с атеросклеротическим заболеванием податливость сосудов может быть снижена, что делает морфологию tardus – parvus менее выраженной.

Менее распространенным критерием, предложенным для диагностики СПА, является чрезмерная разница в RI двух почек (0,07). При меньшей степени стеноза аномальная почка будет иметь более низкие показатели RI за пределами точки стеноза из-за постстенотической дилатации. Однако по мере того, как стеноз становится все более ограничивающим кровоток, может отсутствовать постоянное его поступление в течение сердечного цикла, что приводит к высокому RI.

Еще одно потенциальное применение допплера для последующего наблюдения за рестенозом у пациентов после установки стента для лечения СПА. Это может быть назначено из-за ухудшения почечной функции или даже при отсутствии клинических признаков рестеноза. Исследования показывают, что после стентирования пациентов без клинического подозрения на рестеноз есл на УЗИ была повышенная ПСС более 200 см/с значительно ухудшалась скорость снижения почечной функции, чем у пациентов с ПСС менее 200 см/с. У пациентов с этим критерием, которые прошли ангиографию, несмотря на отсутствие клинических подозрений, у всех был рестеноз более 70% при ангиографии.

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЧКИ НА УЗИ

Внутрипочечное сосудистое заболевание, такое как узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и склеродермия, обычно невозможно диагностировать с помощью ультразвукового допплера. Ультразвуковая допплерография должна обнаруживать тромбоз почечной артерии, эмболизацию, ишемию и инфаркт почки. Видимые структурные поражения почечных сосудов могут включать аневризму почечной артерии или артериовенозную мальформацию.

ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ НА УЗИ

Полный тромбоз нативной почечной артерии встречается редко, за исключением случаев установки стентов или шунтов для восстановления аневризмы брюшной аорты или после травмы. При травме может наблюдаться отек почечной артерии с или без экстравазации. Травматическое расслоение артерии может также привести к окклюзии артерии и может иметь такие же результаты допплерографии, как и отрыв почечной артерии. Асимметричное отсутствие потока может охватывать всю почку или сегмент, в зависимости от уровня аномалии. Цветовой допплер может показать дефект перфузии, но энергетический допплер часто используется для характеристики любого медленного потока в этой области. Если поток не идентифицирован, должна быть выполнена оптимизация параметров допплера с использованием контралатеральной почки до дополнительного изучения пораженной почки.

Региональная недостаточность энергетического допплеровского потока в почечной паренхиме с клиновидным внешним видом свидетельствует о сегментарном инфаркте. Должен быть выполнен поиск других подобных патологий в контралатеральной почке или других органах, так как это может быть связано с возникновением эмболии из отдаленного источника.

Аневризма почечной артерии на УЗИ

Диагноз аневризмы почечной артерии или псевдоаневризмы чаще всего ставится с помощью КТ или МРТ. Тем не менее, есть некоторые выводы при проведении допплерографии, которые можно увидеть при этой аномалии. Это патология может выглядеть как сосудистая структура, которая является веретенообразной, эксцентричной и саккулярной (мешочатой). Аневризмы почечных артерий обычно возникают из точки ветвления в артерии. На цветном допплере может быть круговое движение крови с видом «инь-янь». Часть аневризмы может быть с тромбозом. Для аневризмы почечных артерий также характерны периферические кальцификации, и они могут ограничивать сонографическую оценку центрального кровотока.

АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА И МАЛЬФОРМАЦИЯ (АВМ) НА УЗИ

Артериовенозный свищ в нативной почке встречается редко, за исключением случаев предшествующей почечной биопсии, и не будет подозреваться сонографически, если почка не оценена цветовым или энергетическим допплером. Цветной или энергетический допплер характерно покажет большое извилистое скопление сосудов. Спектральные допплеровские колебания почечных артерий, питающих фистулу, будут демонстрировать высокую скорость и низкое сопротивление. Основная почечная вена может быть расширена, а артериализированные волны могут быть обнаружены в венах вблизи свища.

Тромбоз почечной вены на УЗИ

Тромбоз почечной вены (ТПВ) в нативных почек наблюдается чаще в педиатрической популяции, чем у взрослых. У взрослых основная этиология может включать дегидратацию и нефротический синдром, состояние гиперкоагуляции или травма почечной вены. Визуализация кровотока в почечной вене с допплером имеет решающее значение у пациентов с клиническим подозрением на острый тромбоз почечной вены. Важно исключить ТПВ на ранней стадии, потому что у нативной почки могут быстро развиться коллатерали.

Диагноз ТПВ основан на демонстрации тромба, заполняющего почечную вену или неокклюзивного тромба, окруженного венозным кровотоком. В некоторых случаях вена может быть расширена тромбом. Отсутствие кровотока в почечной вене без проявления тромба может свидетельствовать о ТПВ, однако демонстрация низкоуровневого цветового сигнала в вене на допплерографии не исключает возможности неокклюзивного или окклюзивного тромба почечной вены. Монофазные венозные волны являются аномальными, но не специфичными для данной патологии. Из-за способности тромба распространиться по корково-мозговой артерии в пределах НПВ и влияния этого осложнения на клиническое ведение, НПВ следует визуализировать как часть сонографического исследования при оценке венозного тромбоза почки. Тромб почечной вены также может наблюдаться у пациентов с почечно-клеточным раком, если в почечной вене происходит рост опухоли. В этих случаях артериальный поток может быть замечен в пределах тромба на спектральном допплере.

Синдром «Щелкунчика»

Феномен «щелкунчика» является результатом сдавления левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой и может привести к гипертонии в левой почечной вене, гематурии и образованию варикоза. Важно помнить, что растянутая левая почечная вена может быть видна в некоторых нормальных популяциях с помощью КТ, МРТ или УЗИ. Поэтому следует применять другие критерии, в том числе высокое доплеровское соотношение скоростей и высокое отношение венозного диаметра, как описано в недавней литературе. Из-за сложности возможного хирургического восстановления измерение градиента давления между НПВ и левой почечной веной может потребоваться в качестве подтверждения до того, как будет диагностирована клинически значимая компрессия почечной вены. Визуализация крови из отверстия мочеточника при ретроградной уретероскопии также может быть поддерживающей. УЗИ с ЦДК может предоставить неинвазивное подтверждение компрессии почечной вены с соотношением пиковой скорости более 5:1, когда демонстрируются коллатеральные вены. На КТ может наблюдаться резкое изменение венозного калибра, когда вена пересекает ВБА, обычно с типичным «клювом».

Формирование варикоцеле на УЗИ

Варикоцеле — это расширение венозного сплетения, наблюдаемое при ультразвуковом исследовании яичка, которое чаще встречается слева из-за анатомических факторов угла введения гонадной вены в левую почечную вену и возможности сдавливания левой почечной вены за счет верхней брыжеечной артерией. Первичный тип варикоцеле связан с некомпетентными клапанами, а вторичный тип связан с повышенным венозным давлением из-за затрудненного венозного оттока. Изолированное правое варикоцеле встречается редко и должно потребовать дальнейшей оценки правого забрюшинного пространства и почки, чтобы исключить образования в правой почке и подвздошной области или аденопатию, сжимающую венозный отток. Диагноз варикоцеле ставится при ультразвуковом исследовании яичка, когда вены в области семенного канатика расширены до диаметра более 2–3 мм. В некоторых случаях цветовой допплер расширенной вены может проявляться внутрипросветным тромбом. Изменение венозного кровотока в состоянии покоя с усилением обратного кровотока во время пробы Вальсальвы наводит на мысль о диагнозе, но у некоторых пациентов может быть только при данном маневре. Методы, используемые для улучшения выявления варикоцеле, включают пробу Вальсальвы или положение стоя. Недавнее исследования показали, что частота ретроаортальной левой почечной вены были значительно выше у пациентов с варикоцеле по сравнению с контролем.

ВЫВОДЫ

Ультразвуковое исследование играет важную роль в диагностике и лечении заболеваний почек. УЗИ сосудов почек также играет чрезвычайно важную роль в начальной оценке для выявления стеноза. Качество и точность ультразвукового исследования сосудов зависит от объема случаев, а также от навыков и опыта врача, занимающихся интерпретацией исследования. Высокое внимание к деталям, требуемое при выполнении и интерпретации ультразвуковых исследований почечных сосудов, будет продолжать ограничивать его широкое применение по сравнению с исследованиями КТA и MРА. Однако ультразвуковое исследование сосудов почек будет по-прежнему иметь сильное преимущество, заключающееся в том, что пациентам с нарушенной функцией почек или острой почечной недостаточностью не требуются потенциально нефротоксичные внутривенные контрастные вещества. Будущие улучшения в ультразвуковой технологии и более широкое распространение оптимальных методов должны развиваться и не отставать от прогнозируемого увеличения пациентов с почечной недостаточностью.