Наличие внутриполостного тромба на УЗИ сердца при миокардите
При остром миокардите существует повышенный риск образования тромба из-за воспаления, связанных с ним состояний гиперкоагуляции и застоя с появлением систолической дисфункции ЛЖ. Вирусные инфекции вызывают гиперактивность иммунной системы, увеличивая экспрессию тканевого фактора с прокоагулянтным и тромбогенным действием.
Характерные для тромба образования могут быть обнаружены на УЗИ сердца, если воспаление является существенным. Контрастная эхокардиография полезна в этой ситуации, чтобы подтвердить или исключить подозрение на апикальный или внутриполостный тромб. Контрастные агенты состоят из микропузырьков, содержащих газ с высокой молекулярной массой, который усиливает рассеяние падающих ультразвуковых волн и увеличивает интенсивность возвращаемого сигнала. Контраст уменьшает артефакты ближнего поля и значительно улучшает оценку апикальной анатомии ЛЖ. Он также используется для улучшения и лучшего определения границ эндокарда ЛЖ для точной оценки систолической функции при наличии субоптимальных изображений (когда ≥2 последовательных сегмента не может быть четко визуализировано) и для оценки структурных аномалий ЛЖ.
Передовые приложения эхоконтрастирования включают оценку перфузии миокарда в режиме реального времени. Это использовалось при клиническом подозрении для выявления миокардита, в пораженных сегментах миокарда, ослабленной перфузии с отсроченным контрастным пополнением (по сравнению с незатронутыми сегментами). Эти результаты показали нарушения кровотока миокарда и нарушение микрососудистой целостности капиллярного русла в зонах некроза и воспаления, которые могут привести к дефектам перфузии миокарда, как ранее было продемонстрировано с помощью ядерной перфузионной визуализации.
Особые случаи миокардита на УЗИ сердца
Эхокардиография может предоставить дополнительные данные, свидетельствующие о конкретных клинических условиях, в частности при молниеносном миокардите и при эндомиокардиальном фиброзе или эозинофильном миокардите.
Молниеносный миокардит на УЗИ сердца
Молниеносный миокардит (МM) — это острое заболевание, определяемое глубоким и внезапным нарушением гемодинамики, обычно у молодых ранее здоровых людей, для которого характерна потребность в инотропах, вазопрессорах и / или механической поддержке кровообращения для поддержания работы большого круга кровообращения. Эхокардиография в этой острой ситуации — это первая линия, прикроватный инструмент для быстрой диагностики.
Первоначальное представление может вводить в заблуждение и его трудно отличить от ишемической или инфильтративной кардиомиопатии. Основные результаты УЗИ сердца при молниеносном миокардите включают региональные аномалии движения стенки, значительное утолщение стенки с нормальным объемом ЛЖ, систолическую дисфункцию или тяжелую диастолическую дисфункцию (рестриктивный паттерн). Реже он может характеризоваться внутрисердечным тромбом, выпотом в перикарде и значительной митральной регургитацией. Дисфункция ПЖ, когда она присутствует, является самым сильным предиктором плохого результата.
Патогномоничной характеристикой является прогрессирующее утолщение стенки вследствие отека, в частности нижних / нижнелатеральных стенок, перегородки и иногда папиллярных мышц, что часто приводит к полной нормализации при последующем сканировании. Для его точной оценки было предложено измерить толщину как конечной диастолической перегородки, так и толщины стенок ЛЖ на средних и коротких осях. Сильный отек иногда может имитировать концентрическую гипертрофию.
Пациентам с молниеносным миокардитом часто требуется внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), оксигенатор с экстракорпоральной мембраной или устройство для поддержки желудочков. Эхокардиография играет первостепенную роль в оценке адекватности кровообращения. УЗИ также оказывает помощь в размещении канюли, оценке желудочкового наполнения и обнаружении внутрисердечного тромба.
Периферическое ВАБК является устройством первого выбора у пациентов с низким сердечным выбросом (CВ), недилатационным ЛЖ и отсутствием митральной регургитации или легочного застоя. Во время размещения ВАБК чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) используется для подтверждения правильного положения канюль и должна повторяться ежедневно, чтобы исключить их смещение или другие осложнения, такие как тампонада сердца или расширение ЛЖ.
Внутрисердечный насос Impella (Импелла) обычно используется, когда необходима адекватная желудочковая разгрузка из-за выраженной дилатации ЛЖ, МР или трикуспидальной регургитации (ТР). Импелла — это осевой насос, расположенный через аортальный клапан и направляющий кровь из ЛЖ в восходящую аорту. Требуется определение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ)> 20% и CВ> 1,5 л/мин перед установкой устройства, поскольку оно обеспечивает только субмаксимальный поток. В расширенном ЛЖ (например, конечный диастолический объем> 120 мл) Impella может работать с максимальной производительностью без риска сбоя из-за контакта со стенкой. Если стенки слишком утолщены из-за отека, это может помешать работе канюли и привести к аритмии, что затруднит управление и приведет к снижению производительности устройства. В период после введения чреспищеводное УЗИ помогает оптимизировать желудочковую преднагрузку, исключая смещение устройства, неисправность или тампонаду сердца.
Использование паракорпоральных устройств обязательно при наличии очень плохого СВ, ФВЛЖ <10%, тяжелой МР и отека легких, или если необходима бивентрикулярная поддержка. Перед установкой апикальной канюли эхокардиография необходима для исключения тромба ЛЖ, дефектов межпредсердной перегородки / открытого овального отверстия, поскольку они могут создавать шунт справа налево, системную десатурацию или парадоксальную эмболию, так как это ухудшает опорожнение левого желудочка.
При периоперационной оценке УЗИ сердца при миокардите выявляет пациентов, которым необходима только поддержка ЛЖ, или пациентов с риском развития недостаточности ПЖ. После введения вспомогательного устройства левого желудочка увеличенный поток в системном кровообращении увеличит венозный возврат к ПЖ, который должен быть способен увеличить его выброс. Сбой работы ПЖ может быть выявлен рано после имплантации устройств, и это может быть связано с неблагоприятным клиническим течением. В этом случае использование устройства, поддерживающего правый желудочек, уменьшает правостороннее давление, уменьшает застой в печени и увеличивает поток в левых камерах.
Эхокардиографические предикторы недостаточности ПЖ после имплантации дополнительных устройств включают: акинезию стенки ПЖ, выраженную дилатацию ПЖ, изменение фракционной площади ПЖ (ФППЖ) <25%, систолическую экскурсию трикуспидальной кольцевой плоскости (TAPSE) <10 мм, фракционное укорочение выводного тракта ПЖ (FS) < 20% и падение давления ПЖ – ПП <30 мм рт. УЗИ сердца при миокардите также требуется в послеоперационном режиме для контроля производительности устройства. Это считается эффективным при наличии:
- Адекватное наполнение ЛЖ и функция ПЖ (нейтральное положение перегородки, в то время как смещение вправо перегородки указывает на слабую разгрузку ЛЖ)
- Правильная ориентация приточной канюли
- Легкой степени или отсутствующая митральная регургитация
- Закрытый аортальный клапан
- Обнаружение однонаправленного потока через канюли притока и оттока (с цветным допплером и импульсноволновым допплером)
- Нет признаков спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии (ЛП) и ЛЖ
В фазе отлучения от механических устройств роль эхокардиографии имеет первостепенное значение при оценке ФВЛЖ, рекомендуется составлять ≥35%, при ФВ ПЖ ≥40% и уменьшении толщины стенки до <1.0 см. Следует также исключить расширение правого и левого желудочка, тампонаду сердца или внутриполостный тромб.
Было продемонстрировано, что молниеносный миокардит (ММ) можно отличить от острого миокардита (ОМ) по критериям эха. Типичным для острого миокардита является выраженное расширение левого желудочка, нормальная толщина перегородки и снижение функции желудочков. Удивительно, но в группе ММ по УЗИ сердца была высокая вероятность восстановления желудочков через 6 месяцев по сравнению с теми, кто имел острый миокардит. Это считалось связанным с тем, что у пациентов с установленной воспалительной кардиомиопатией и признаками диффузного фиброза, даже если проявление менее выражено, степень выздоровления может быть незначительной. Тем не менее, недавняя большая серия исследований продемонстрировала, что у пациентов с молниеносным миокардитом результат хуже по сравнению с пациентами с нефульминантным проявлением (НФМ). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка у пациентов с молниеносным миокардитом был значительно нарушен, большинство из них пережили острую фазу с механической поддержкой; ФВ, несмотря на улучшения во время госпитализации, оставался ниже при длительном наблюдении. Предполагалось, что это связано с обширным повреждением миокарда, что исключает полное выздоровление. При исследовании по данным УЗИ сердца уровень внутрибольничной смертности или трансплантации сердца составил 25,5% против 0% при ММ и ОМ, соответственно (P <0,0001). Однако в этом исследовании только у небольшого числа пациентов был миокардит, подтвержденный биопсией, и ни у одного не было подтверждения инфекционной этиологии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) при эндомиокардиальной биопсии. Это ограничение исследования может объяснить расхождение результатов по сравнению с другими исследованиями.
|
