Обструкция выводного тракта желудочков на ультразвуковом исследовании
Обструкция или стеноз выводного тракта желудочков, который мы определяем на эхокардиографии является общим компонентом многих сложных врожденных пороков развития сердца. Однако наиболее распространенными формами обструктивного оттока являются изолированные стенозы аортального или легочного клапанов. Эхокардиографическое обследование стенотического аортального клапана или легочного клапана у педиатрического пациента аналогично описанному ранее. Поэтому в этой части обсуждается только то, чем детский или врожденный стеноз отличается от взрослого или приобретенного.
Наиболее распространенным механизмом врожденного стеноза полулунного клапана является слияние одного или нескольких комиссур с утолщением или без створок клапана. Двухмерная эхокардиография показывают уменьшенную подвижность створки, которая создает возникновение классического куполообразного систолического выбухания, связанного с врожденным стенозом аортального или легочного клапана. При просмотре на эхокардиограмме в формате короткой оси, основное отверстие клапанов имеет овальную форму, а не треугольное поперечное сечение.
С другой стороны, стенозы легочного и аортального клапанов вызывают компенсационную гипертрофию ассоциированного желудочка. Степень гипертрофии, как правило, пропорциональна степени стеноза. Количественная эхокардиографическая оценка стеноза путей оттока во многом зависит от допплеровской техники. Для детей расчетные измерения площади клапанов менее полезны, чем для взрослых. Это связано с большей степенью ошибки, введенной в уравнение непрерывности малыми диаметрами фиброзного кольца магистральных артерий у детей. В результате основными доплеровскими переменными, используемыми для оценки степени серьезности препятствий оттока, являются допплеровские градиенты. Традиционно допплеровская оценка стенотического аортального клапана была сосредоточена на среднем градиенте. Оценка стеноза легочного клапана сосредоточена на корректированном максимальном мгновенном градиенте. Недавнее исследование показало, что в амбулаторных условиях средний градиент через выводной тракт легочного оттока может более надежно предсказывать градиенты, измеряемые катетером.
Средний градиент был самым полезным у пациентов с легкой и умеренной степенью стеноза и у лиц с хирургической коррекцией клапанов. Эти новые результаты подтверждают необходимость объединения всех эхокардиографических данных (2D и Doppler) в окончательный анализ при определении степени тяжести при стенозе клапана. В то случае, если имеется наличие сердечной недостаточности или большой открытый артериальный проток, градиенты давления на допплеровской оценке уменьшаются и занижаются. В этих случаях значимость стеноза путей оттока должен оцениваться исключительно на основании анатомических данных (уменьшение движения створок, степень утолщения клапана и гипертрофия желудочка).
Типы врожденных стенозов выводного тракта на эхокардиографии
После стеноз аортального и легочного клапана, наиболее частой клапанной патологией является изолированном субаортальном стеноз. Эта аномалия может быть разделена на три группы по основному анатомическому и физиологическому признакам: дискретному, туннельному и динамическому.
Дискретный субаортальный стеноз, первая группа, как правило, является следствием наличия окружной фиброзно-мышечной мембраной, который включает в себя не только желудочковую перегородку, но и поверхность путей отток, расположенный возле передней митральной створки. Напротив, препятствие, созданное субаортальным тоннелем (вторая группа), обычно вовлекает в диффузную гипоплазию выходного тракта левого желудочка и связана с выраженным утолщением межжелудочковой перегородки и различными вариантами гипоплазии аортального фиброзного кольца. Оба дискретный субаортальный и туннельный стеноз производят фиксированные препятствия при измерении градиента давления, при этом величина перепадов давления возникает в начале систолы. Таким образом, эхокардиографическая допплеровская оценка этих поражений аналогична оценке клапанного стеноза аорты и опирается прежде всего на средний допплеровский градиент.
Третья группа субаортального стеноза включает в себя повреждения, которые производят динамические градиенты. Наиболее распространенным примером этой болезни являются пациенты с гипертрофической кардиомиопатией на эхокардиографии. Сужение путей оттока постепенно ухудшается во время выброса, создавая самые большие градиенты в поздней систоле. Поздний пиковый градиент характерен для этих препятствий и делает их оценку с применением допплера уникальной среди стенозов оттока из левого желудочка. Дело в том, что максимальный мгновенный градиент на непрерывном допплере обычно является переменным и наиболее тесно связан с разностью давлений между левым желудочком и аортой.
|
