УЗИ клапанов сердца

Все больше УЗИ клапанов сердца на практике выявляет патологию как у взрослых, так и у детей. Эхокардиография является не только самым универсальным методом визуализации для сердечно-сосудистой системы, но и наиболее полным и надежным инструментом оценки гемодинамики. Как только мы обрели уверенность в использовании двумерной (2D) и допплер-эхокардиографии для оценки сердечной гемодинамики и выявления клапанных пороков сердца, то стало очевидным, что все меньше больных с пороками сердца проходят инвазивную оценку работы сердечно-сосудистой системы. Поэтому, гемодинамические показатели на УЗИ клапанов сердца, такие как градиенты давления, площадь стенотического отверстия клапана, регургитация, сердечный выброс, объем регургитации, давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), давление в легочной артерии постоянно и надежно измеряются на ЭхоКГ.

В некоторых условиях, допплеровская оценка гемодинамики является более точным, чем инвазивная оценка гемодинамики. Например, градиент давления в стенозированном митральном клапане может быть переоценен при катетеризации сердца при измерении легочного капиллярного давления заклинивания, вместо давления в левом предсердии на УЗИ клапанов сердца используется измерение трансмитрального градиента. Эхокардиографическая оценка клапанной регургитации стала более количественные с использованием допплерографии и цветовой визуализации потока. Чреспищеводная эхокардиография позволяет более четко разграничить клапанную морфологию и обеспечивает более легкий доступ для записи скорости потока легочных вен, которые помогают в определении тяжести митральной регургитации и диастолического давления наполнения. Таким образом, у большинства больных с пороками сердца, УЗИ клапанов сердца должным образом обеспечивает комплексную оценку и дает обширную структурно-функциональную и гемодинамическую информацию. Благодаря этой комплексной эхокардиографической информации, врачи смогут лучше определиться с оптимальной тактикой лечения, в том числе о сроках хирургического вмешательства для больных с клапанными пороками сердца.

Клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что даже гемодинамически незначимые аномалии клапанного аппарата могут иметь огромное прогностическое значение и последствия или, по крайней мере, могут быть связаны с более общими аномалиями сердечно-сосудистой и метаболической системы. Установлено, что склероз и кальциноз аорты и кальцификации митрального кольца были связаны с нарушенным липидным обменом, ненормальной перфузией миокарда, и даже плохой продолжительностью жизни. В общей популяции, факторы риска атеросклероза оказались независимо связаны с патологией аортального клапана. При УЗИ сердца оценка самой клапанной структуры может стать важным суррогатным маркером для более широкого распространения метаболического синдрома и атеросклеротического процесса. Несколько продолжающихся клинических испытаний изучают вопрос о том, как клинически значимый аортальный стеноз может быть предотвращен или замедлен при активном управлении факторами риска атеросклероза.

Эхокардиография при аортальном стенозе

Нормальный аортальный клапан имеет три тонкие створки, которые обладают свободным систолическим открытием. Площадь нормального аортального клапана составляет 3-4 см.кв, с нормальным открытием примерно в 2 см между створками. Такое же расхождение створок сохраняется в течение большей части систолы, даже если пациент имеет низкий сердечный выброс или обструкцию выходного тракта ЛЖ. Наиболее распространенной формой аортального стеноза обусловлена дегенеративным кальцинозом клапана. На УЗИ сердца створки утолщены и кальцинированы со снижением систолического открытия.

В тоже время, в М-режиме эхокардиографии клапаны могут казаться нормальными у людей с некальцинированными стенозированными створками при систолическом открытии, так как при врожденном аортальном стенозе ограничение открытия клапана происходит в их дистальной части. Однако, в 2D режиме ЭхоКГ визуализирует все структуры аортального клапана, что очень полезно при определении некальцифицированного, а также кальцифицированного аортального стеноза. Хотя врачу на исследовании порой достаточно сложно оценить количество аортальных створок на УЗИ клапанов сердца, даже в парастернальной короткой оси на уровне аортального клапана. В тоже время, степень кальцификации клапанов сердца, размер аортального кольца изменения восходящей аорты, а также наличие вторичной подклапанной обструкции можно хорошо оценить на эхокардиографии. Кроме того, в 2D режим полезен для определения степени гипертрофии ЛЖ (толщина стенки и масса), расширения левого предсердия, функции желудочков и целостности других клапанов.

Допплерэхокардиография сердца

Гемодинамическая выраженность аортального стеноза определяется по допплерэхокардиографии и опирается на установлении пиковой аортальной скорости потока, среднего градиент давления, площадь аортального клапана. Дотошный поиск максимальной скорости кровотока аорты на УЗИ клапанов сердца имеет важное значение, потому что все вышеперечисленные переменные являются производными от пиковой скорости аортального потока. Чтобы получить исчерпывающие данные гемодинамики, систематическое и тщательное допплеровское исследование сердца должно выполняться у всех больных с клапанным стенозом.

Все свободные ультразвуковые окна должны быть использованы для получения датчиком допплеровского сигнала и большинстве случаев он должен быть расположен параллельно направлению стенотической струи, которая обеспечивает запись наиболее высокой скорости. По сравнению с дуплексным датчиком, датчик слепого непрерывного допплера меньше, и таким образом им легче манипулировать между ребрами и в области яремной ямки. Цветовая визуализация потока может быть полезным в совмещении кровотока и волны непрерывного допплеровского луча, поэтому он помогает максимально параллельно разместить курсор с направлением струи кровотока.

Митральная регургитация на эхокардиографии

По аналогии с аортальной регургитацией, эхокардиография в 2D и М-режиме устанавливает первопричину некомпетенстности митрального клапана, в том числе пролапс митрального клапана, проблемы смыкания створок митрального клапана, разрыв хорд, кальциноз митрального кольца, дисфункция или разрыв папиллярных мышц, ревматический порок клапана, расщепление створок при ВПС, эндокардит или перфорация.

Пролапс митрального клапана (ПМК) на УЗИ сердца

ПМК является общим показанием для эхокардиографии. Его, как правило, подозревают из-за средне-систолического щелчка и средне-поздне систолического шума при аускультации. Изначально диагностика пролапса митрального клапана основывается на критериях в М-режиме: поздно или голосистолический прогиб створок митрального клапана на 2 мм ниже С–Д линии. Однако, с применения 2D эхокардиографии, которая визуализирует движения митрального клапана в реальном времени, стало ясно, что этот метод имеет более высокую чувствительность для диагностики пролапса митрального клапана. Теперь, когда известно, что митральное кольцо обладает седловидной формой, эхокардиографическая диагностика пролапса митрального клапана как правило, зависит от парастернальной длинной оси сканирования. ПМК устанавливается при систолическом провисании (>2 мм) одной или обеих створок митрального клапана за плоскость митрального кольца. Диагноз является более определенным, когда створки митрального клапана на УЗИ сердца утолщены (>5 мм) и миксоматозно изменены. Если использовать более строгое определение ПМК, то его преобладание у людей (1.7% - 2.4%) не так высока, как сообщалось ранее. Классическая картина ПМК обычно связана с увеличенной вероятностью эндокардита, тяжелой регургитацией митрального клапана и как следствие его хирургического лечения. Выводы, полученные при аускультации, не являются адекватными для выявления группы высокого риска у пациентов с пролапсом митрального клапана. Наличие миксоматоза при пролапсе митрального клапана, скорее всего, представляет собой биохимический дефект с вовлечением соединительной ткани. Кроме того, большинство из пациентов имеют нормальную фракцию выброса, а после 45 лет у 8% имеется фибрилляция предсердий, которая является наиболее мощным предиктором умеренной или тяжелой митральной регургитации.

Функциональная митральная регургитация на УЗИ клапанов сердца

Митральная регургитация, вызванная региональным или глобальным ремоделированием ЛЖ без структурных аномалий митрального клапана называется функциональной митральной регургитацией. Это часто и приводит к увеличению клинических симптомов при ишемической или дилатационной кардиомиопатии. Функциональная струя регургитации при этом на УЗИ клапанов сердца обычно имеет центральное происхождение. Цветная визуализация потока имеет тенденцию к преувеличению его тяжести. Из всех эхокардиографических переменных, митрального клапана площадь струи коррелирует с тяжестью митральной регургитации. Если площадь струи регургитации 6 см.кв или более, то это, как правило, указывает на третью или четвертую степень недостаточности клапана.