Эхокардиография и дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется значительным расширением полости левого желудочка (ЛЖ) и снижением глобальной систолической функции. Как конечный диастолический, так и конечный систолический размеры и объемы увеличиваются, а переменные систолической функции (фракции выброса, фракции укорочения, продольного систолического движения митрального кольца, ударного объема и сердечного выброса) равномерно уменьшаются. С постепенным расширением по короткой оси ЛЖ на эхокардиографии, полость ЛЖ становится более сферической, с индексом сферичности (измеренная длинная ось/короткая ось) приближается к значению 1 (обычно ≥1.5). Толщина стенок варьируется, но обычно в пределах нормы; однако, масса ЛЖ равномерно увеличивается. Сократимость, как правило, уменьшается по всем сегментам, но накладываются региональные аномалии движения стенок, которые могут также присутствовать. Подобные находки встречаются у пациентов с обширной ишемией миокарда, миокардитом, кардиомиопатиями, гепатитом, гемохроматозом, кардиомиопатия периспритом, саркоидоз, острым катехоламиновым кризисом, синдромом приобретенного иммунодефицита, тяжелого сепсиса или отравления доксорубицином (препараты адриамицин).

Вторичные функциональные нарушения при дилатационной кардиомиопатии на эхокардиографии включают расширение митрального кольца и неполное закрытие створок митрального клапана, ответственных за связанной с этим функциональной митральной регургитацией. Доказательства в пользу малого сердечного выброса говорит снижение экскурсии митрального клапана, расширенные предсердные полости, расширение ПЖ и иногда наличие верхушечного пристеночного тромба. Задержка межжелудочковой проводимости (блокада левой или правой ножки пучка Гиса) - это распространенные явления и способствует дальнейшему развитие сердечной дисфункции, вызывая внутрижелудочковую механическую диссинхронию. Рекомендуется ближайших родственников пациентов с дилатационной кардиомиопатией пройти эхокардиографический скрининг из-за высокой заболеваемости (20%-50%) семейных дилатационных кардиомиопатий. Четкие клинические признаки этого семейного заболевания не выявлены. В некоторых случаях дилатационных кардиомиопатий на эхокардиографии размер и функция ЛЖ нормализуется при правильном лечении (обратное ремоделирование).

Виды допплеровских режимов в оценке сердечной недостаточности при проведении эхокардиографии

Импульсно-волновой, непрерывно-волновой, тканевой допплер и изображения цветного допплеровского потока на эхокардиографии является полезным для определения сердечного выброса, давления в легочной артерии, степени митральной регургитации, давления наполнения ЛЖ и механической диссинхронии. Сердечный выброс обычно измеряется с использованием оценки интегральной скорости кровотока в аорте в соотношении с ее диаметром. Диастолический модель потока трансмитрального заполнения желудочка, тканевая допплерография и цветовой М-режим обеспечивает понимание давления наполнения ЛЖ, а также диастолической функции. На эхокардиографии в режиме тканевого допплера оба пика систолической скорости митрального кольца (S) и скорости раннего диастолического наполнения (Е) уменьшаются при дилатационной кардиомиопатии.

Хотя пациенты с дилатационной кардиомиопатией имеют аналогичную глобальную систолическую дисфункции, их клиническая симптоматика и состояние гемодинамики (диастолическая модель заполнения, систолическое давление в легочной артерии, выраженность митральной регургитации) может заметно отличаться. Одна группа этих пациентов может быть минимально симптоматическим, но у другой группы могут иметь симптомы хронической сердечной недостаточности.

Эходопплерография и цветное допплеровское изображение дают важную гемодинамическую информацию, которая поможет в оценке давления наполнения ЛЖ, стратегии управления и прогноз. Пациенты с компенсацией по гемодинамике с практически нормальным ударным объемом сердечного выброса и нарушением релаксации в диастолу (1 класс диастолической дисфункции). Пациенты, которые имеют более тяжелые формы декомпенсированной кардиомиопатии снижается ударный объем (интеграл линейной скорости кровотока уменьшается) и имеется ограничительный паттерн диастолического наполнения ЛЖ (класс 3-4 диастолической дисфункции) из-за снижения соответственно притока и увеличения давления наполнения ЛЖ. Развитие диастолической дисфункции с нарушением паттерна ограничительной релаксации при диастолическом заполнении было элегантно продемонстрировано на животных моделях с тахи-индуцированными кардиомиопатиями. Различные критерии переменных диастолического наполнения ЛЖ, которые имеют хорошую корреляцию с легочным капиллярным давлением заклинивания, имеют дополнительную прогностическую ценность вместе теми показателями, которые обеспечивают расчет фракции выброса. Чем короче время изоволюмического расслабления (ДТ) (т. е., более ограничительный характер диастолического наполнения) и выше, Е/Е' (т. е. выше давление заклинивания в легочных капиллярах), тем хуже прогноз. В качестве примера, если пациент лечится от сердечной недостаточности, нарушение диастолического наполнения ЛЖ становится менее строгим и ДТ возрастает. Сохранение ограничительного наполнения после терапии связано с высоким уровнем смертности и определяет показания к трансплантации сердца. У пациентов с обратимой дисфункцией ограничительного заполнения имеют высокую вероятность улучшения и отличное выживание.

Митральная регургитация является частой при дилатационной кардиомиопатии и связано с процессом ремоделирования ЛЖ. Постепенно створки митрального клапана становяться более растянутыми из-за смещения верхушечных сосочковых мышц и региональной перестройки и митральная регургитация становится хуже. Митральный клапан площадью 6 см2, или более обычно ассоциируется с тяжелой митральной регургитацией. Лечение направлено на обратное ремоделирование и уменьшает митральную регургитацию, а также улучшает систолическую функции ЛЖ. Состояние давления в легочной артерии оценивается от скорости трикуспидальной регургитации является также прогностическим критерием при дилатационной кардиомиопатии. Пациенты со скоростью трикуспидальной регургитации более 3 м/с имеют более высокий уровень смертности, более высокую частоту сердечной недостаточности, и более значительно частые госпитализации, чем пациенты, с более низкой скоростью трикуспидальной регургитации. Высокие скорости трикуспидальной регургитации наблюдаются обычно у больных, которые имеют картину ограничительного характера диастолического наполнения. Таким образом, ограничительный паттерн диастолического наполнения ЛЖ и высокая скорость трикуспидальной регургитации определяют пациентов которые имеют увеличенный риск высокой смерти и сердечной недостаточности.

Эхокардиография в подборе лечения дилатационной кардиомиопатия по определению времени диастолического наполнения имеет важное значение в оптимизации сердечного выброса. Если интервал PR становится длительным (>200 мс), сокращение предсердий может произойти до раннего диастолического наполнения ЛЖ в диастолу. Если интервал PR является слишком коротким (60-100 мс), то предсердие может сократиться одновременно с желудочком. Таким образом, путем оптимизации интервала PR с использованием допплер-эхокардиографии, митральный приток может увеличить сердечный выброс и симптомы пациента могут улучшиться. Оптимизация предсердно-желудочковой сонхронизации также важно после бивентрикулярной электрокардиостимуляции, прибор, который помогает пациенту с механической диссинхронией. Оптимальная задержка атриовентрикулярного проведения может быть достигнуто путем выявления интервала, который производит не объединенные митральные скорости Е и А без сокращения продолжительности скорости. Это можно сделать эмпирически, путем анализа скоростей митрального притока на различные задержки атриовентрикулярного проведения.

Важность эхокардиографии в процессе ресинхронизации

Блокада левой ножки пучка Гиса является общей у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Внутрижелудочковая диссинхрония создает блокаду левой ножки пучка Гиса и как следствие неэффективные сердечные сокращения и сердечную недостаточность. Тканевая допплерография и другие модифицированные методики эхокардиографии (тканевая синхронизация изображения или деформации миокарда) способны определить степень внутрижелудочковой диссинхронии. Эхокардиография показывает, что пациенты с большей диссинхронией получат очевидную пользу от сердечной ресинхронизирующей терапии, чем те, которые остаются с диссинхронией. Многочисленные переменные могут быть определены количественно эхокардиографией в качестве меры механической диссинхронии. Первоначальный клинический опыт свидетельствует о том, что внутрижелудочковая механическая диссинхрония полученного от 12 базального и среднего сегментов ЛЖ лучшие предсказывают, что у пациента будет хороший ответ на бивентрикулярную электрокардиостимуляцию. Однако, зачастую трудно определить время пиковой систолической скорости, и причин может быть несколько систолической скоростей, когда идет запись на тканевой допплер-эхокардиографии. Похоже, также, что диссинхрония измеряемая по деформации миокарда обеспечивает лучшую прогностическую ценность для выявления респондентов, чем диссинхрония по скорости ткани. Таким образом, эхокардиографические переменные являются наиболее полезными для прогнозирования положительного ответа для сердечной ресинхронизирующей терапии и требует дополнительных клинических исследований.