Эхокардиография в диагностике расслоения аорты

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ШАГИ И РЕШЕНИЯ

Рутинная рентгенография грудной клетки является патологической в 60-90% случаев, что позволяет кардиологу заподозрить расслоение аорты. Однако, острое расслоение (особенно типа А) давать нормальную картину грудной клетки и это может отвлечь врачей от продолжения дальнейшей съемки. Анализ ЭКГ также может ввести в заблуждение, поскольку оно может быть нормальной при расслоении или очень ненормальной, когда восходящее диссекция становится причиной ишемических проявлений в миокарде. Амбулаторных специфических биомаркеров еще нет в клинической практике, хотя биохимическая диагностика расслоения аорты может стать возможной на основе исследования концентрации тяжелой гладкомышечной цепи миозина или растворимых соединений эластина в первые часы диссекции аорты.

При подозрении на аортальный синдром, используются инструменты неинвазивной диагностической визуализации. В первую очередь в Красноярске рекомендуется проведение эхокардиографии, чтобы дифференцировать состояния, требующие немедленных действий (вовлечение восходящей аорты) или определение менее драматических событий. Визуализация лоскута интимы на УЗИ сердца, разделяющей аорту на два просвета друг от друга определяет рассечение. На ЭхоКГ в Красноярске мы можем увидеть некоторые ситуации, когда ложный просвет полностью тромбирован, если есть сдавление истинного канала, когда центральный лоскута интимы перемещен. Кальцификация, или разделение слоев интимы от утолщенного сигнала говорит о хронической диссекции, а не пристеночном тромбозе.

В Красноярске для диагностики расслоения аорты, в качестве первого диагностического теста использовали трансторакальную эхокардиографию и чреспищеводную эхокардиографию у 63% пациентов, компьютерную томографию (КТ) в 31%, магнитно-резонансную томографию (МРТ) в 6%, и ангиографию в 4%. Это отражает текущее использование диагностических ресурсов в Красноярске. В 56%, эхокардиография были использованы в качестве вторичного метода; в 18%, КТ; в 9%, МРТ, а в 17%, ангиография. В среднем до 2-х методов приходилось использовать для того чтобы диагностировать расслоение аорты или делать определенные уточнения. Предпочтительное применение эхокардиографии в Красноярске определяет наличие ее в различных клиниках и простой доступ в чрезвычайных ситуациях. Это влияет на выбор в пользу ЭхоКГ как метода визуализации с общей схожестью по точности с другими, более дорогими и менее мобильными. Кроме того, высокое подозрение на вероятность расслоения аорты важным является скорость выполнения процедуры, и здесь эхокардиография имеет фору перед другими методиками. Если подозревают и подтверждают острое расслоение аорты, пациент должен быть переведен в центр с оказанием интервенционной и хирургической помощи. Каждое медицинское учреждение должно создать пути для ранней ультразвуковой диагностики, раннего лечения и последующей передачи в специализированные отделения для лечения таких больных.

ПОДРОБНО О РОЛИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Степень расслоения ткани аорты (начальная и конечная точки), должны быть описаны на УЗИ сердца, принимая во внимание толщину стенок и лоскут интимы. Антеградный, ретроградный, или задержка потока определяется в ложном просвете с помощью ультразвуковой допплерографии, при этом используется цветовой и импульсный допплер. С уменьшением потока в ложном просвете и спонтанное контрастирование может оказаться предвестником тромбообразования. И наоборот, при отсутствии сообщений между концами ложного просвета при расслоении аорты не всегда можно отличить от внутренних гематом. Острая симптоматика может говорить за интрамуральную гематому, которая потенциально прогрессирует до полного вскрытия, с типичной УЗИ картиной.

При наличии кровотока в ложном просвете, точное место надрыва интимы могут быть полезными в выборе потенциальных вариантов лечения. Новые технологии даже позволяют дифференциации антеградной от ретроградной диссекции. Ретроградная диссекция с вовлечением восходящей аорты и наличием разрыва в перешееке аорты встречается до 20% типа А (Тип I) и является показанием к операции, даже если изначально определены как расслоение типа B (Тип III).

Изъязвление бляшки после ее разрыва обычно визуализируется с помощью чреспищеводной эхокардиографии. В случае множественного поражения, каждое повреждение должны быть тщательно проверено на наличие признаков кровотечения, что подтверждается в экстравазации жидкости в перикард, плевральную полость или средостение. Эта ситуация часто предвещает риск внезапной смерти от обескровливания. Наличие перикардиальной жидкости вокруг корня аорты является признаком продолжающегося проникновения или неизбежной перфорации независимо от рассечения или интрамуральных гематом. Жидкости в плевральной полости можно определить с помощью эхокардиографии, КТ и МРТ. По нашему наблюдению больных в Красноярске, наличие крови в плевральной полости связано с смертности более чем на 50%.

Еще более сложным является интерпретация ишемии миокарда или инфаркта в результате расслоения или от диастолического сдавления истинного просвета. Чреспищеводная эхокардиография может вообще визуализировать устье и проксимальной части обеих венечных артерий. Мультиспиральная КТ и МРТ могут визуализировать проксимальную треть всех коронарных артерий. Коронарография мало что добавляет к процессу принятия решений и, как правило, ее следует избегать при расслоении типа Б. Однако, у пациентов в стабильном состоянии, особенно при типе Б (Тип III) расслоения, коронарография через правую лучевую или плечевую артерию может добавить ценную информацию при исследовании сосудистого русла сердца в хронической фазе заболевания. Контраст-усиленная КТ (спиральная и многослойная) и чреспищеводное УЗИ сердца (как расширение обычной эхокардиографии) являются ключевыми инструментами визуализации для принятия решений в чрезвычайной обстановке с высокой точностью. В настоящее время диагностические ошибки являются меньшей проблемой, чем задержки в диагностическом пути. Современные методы визуализации позволяют надежно выявлять варианты расслоения, такие как интрамуральные гематомы, изъязвления бляшки, или травматические последствия для аорты.

Выводы

С учетом старения популяции пациентов в Красноярске и увеличением срока жизни, несмотря на гипертонию и лучшие диагностические стратегии, доступные большему числу пациентов, кардиологии и сердечно-сосудистые хирурги сталкиваются с ростом заболеваемости острой и хронической аортальной проблемы. Эта проблема нуждается в стратификации, используя как ранние биомаркеры воспалительного процесса, так внедрение методов ультразвуковой визуализации при расслоении стенки аорты. В этот переломный момент времени, повышенный уровень осведомленности в области клинической кардиологии и наличие современной техники визуализации должны вызвать интерес в диагностике и лечении сложных острых аортальных синдромов. Это похоже на предыдущие усилия при острых коронарных синдромах. Кардиологи должны улучшить диагностические пути к постановке раннего диагноза при острых и хронических заболеваниях аорты. Наконец, кардиологи нуждаются в надежных прогностических моделях, которые могут дать правильный подход для индивидуального лечения и ухода за пациентами при данной патологии.