Ишемическая болезнь сердца самая распространенная патология сердца. Эхокардиография играет все более важную роль в оценке ишемической болезни сердца. Техники исследования в покое и стресс-эхокардиографии используются в:
- Оценка степени ишемии или инфаркта миокарда (ИМ)
- Прогнозирование артерии, вызывающей ишемию
- Острый ИМ - функция ЛЖ, также ее оценка и после ИМ, ишемическая кардиомиопатия
- Инфаркт правого желудочка
- Осложнения ИМ – митральная регургитация, ДМЖП, пристеночный тромб, аневризма ЛЖ, псевдоаневризма, выпот в перикард, разрыв стенки миокарда
- Аномалии коронарных артерий (например, аневризма, аномальное происхождение по данным трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии)
- Боль в груди при нормальных коронарных артериях - пролапс митрального клапана, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.
Оценка ишемии при эхокардиографии
- Ишемия приводит к немедленным изменениям, которые можно обнаружить с помощью эхокардиографии:
- Нарушения движения стенок (гипокинетические, акинетические, дискинетические)
- Нарушения утолщения стенок (уменьшенное или отсутствующее систолическое утолщение или систолическое истончение – этот признак более чувствительный и специфичный для ишемии)
- Нарушения общей функции ЛЖ (например, фракция выброса).
Указанные изменения можно обнаружить с помощью двумерной эхокардиографии, но M-режим также чрезвычайно хорош, поскольку его высокая частота дискретизации делает его очень чувствительным к движению стенок и аномалиям утолщения. Важно, чтобы курсор располагался под углом 90° к стенке. Есть ограниченные области миокарда ЛЖ, которые можно исследовать в М-режиме - наиболее полезно задняя стенка и МЖП. Изменения обратимы, если ишемия кратковременная, например в покое, прием антиангинальных препаратов, проведенная вовремя чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, тромболизис или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Если кровоснабжение миокарда прервано более чем на 1 час, происходят необратимые изменения, включающие инфаркт миокарда и рубцевание.
Прогнозирование вовлеченной артерии при проведении ЭхоКГ. Это делается путем разделения левого желудочка на сегменты. На этом основано стресс-эхокардиография.
Оценка инфаркта миокарда на ЭхоКГ
Эхокардиография может помочь в определении степени инфаркта ЛЖ, оценке поражения ПЖ и обнаружении осложнений. Изменения функции ЛЖ при остром инфаркте миокарда аналогичны изменениям, описанным при ишемии, но быстро становятся необратимыми. Обнаружение поражения правого желудочка важно для определения лечения и прогноза.
Осложнения инфаркта миокарда при использовании эхокардиографии
Многие осложнения острого инфаркта миокарда можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования сердца.
- Острая сердечная недостаточность из-за обширного ИМ. Это приводит к отказу насосной функции сердца, что может привести к кардиогенному шоку, а эхокардиограмма показывает серьезное нарушение ЛЖ. Функция миокарда после ИМ указывает на прогноз у пациента. Миокард с рубцами выглядит как тонкий сегмент, который не утолщается во время систолы и имеет ненормальное движение. ЭхоКГ позволяет оценить степень ИМ, оценить систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и посмотреть на остаточные осложнения .В следующих двух осложнениях (острая митральная недостаточность (МН) и дефект межжелудочковой перегородки) систолическая функция ЛЖ очень активна, в отличие от ситуации, описанной выше.
- Острая МН. Это может быть связано с дисфункцией или разрывом сосочковых мышц или разрывом хорды, что может быть определено с помощью 2-D эхокардиографии. Там может быть надрыв сосочковой мышцы или хорды, а струю митральной недостаточности можно увидеть на непрерывном волновом или цветном доплеровском картировании потока.
- Острый дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Эта патология часто происходит около верхушки сердца и чаще встречается при нижнем инфаркте левого и инфаркте правого желудочков. Нарушение непрерывности МЖП можно увидеть на 2-D эхокардиограмме в апикальной 4-камерной, парастернальной длинной оси и короткой оси. Цветное допплеровское картирование может точно показать дефект. Импульсно-волновой допплер, перемещенный вдоль правой стороны МЖП (парастернальная длинная ось или иногда четырехкамерная проекция), может показать турбулентную струю сброса.
- Пристеночный тромб часто определяется на двумерной ЭхоКГ. Обычно он располагается возле зоны инфаркта или аневризмы.
- Аневризма ЛЖ. Чаще всего наблюдается на верхушке или около нее. Чаще встречается при переднем ИМ, чем при нижнем, что лучше всего видно на 2-D эхокардиографии. Аневризмы могут различаться по размеру от маленького до очень большого, иногда бывают больше, чем сам ЛЖ.
- Псевдоаневризма (ложная аневризма). Это осложнение встречается редко. Она следует за разрывом свободной стенки ЛЖ и приводит к гемоперикарду (кровь в перикардиальном пространстве), тампонаде и обычно приводит к быстрому летальному исходу. Иногда гемоперикард закупоривает и закрывает отверстие в ЛЖ, и образуется псевдоаневризма. Двухмерное ЭхоКГ - хороший способ диагностировать это состояние, которое важно обнаружить, так как до разрыва требуется срочная хирургическая резекция. Эту патологию бывает трудно отличить от истинной аневризмы, но сообщающаяся шейка обычно уже, чем диаметр аневризмы, стенки тоньше и ее размер изменяется в сердечном цикле (увеличивается в систоле), и она чаще заполнена тромбом.
- Выпот в перикард, осложняющий ИМ, может быть обнаружен с помощью M-режима или 2-D эхокардиографии.
«Гибернация» и «оглушение» миокарда по данным эхокардиографии
Сердце критически зависит от кровоснабжения. Окклюзия коронарной артерии приводит к прекращению сокращения миокарда в течение 1 мин. Гибель клеток миокарда обычно наступает через 15 минут после ишемии.
Нарушение сократительной функции может сохраняться даже после восстановления кровоснабжения без ИМ. Этот эффект получил название оглушения миокарда (оглушение сердца). Это может вызвать обратимую систолическую или диастолическую дисфункцию. Хотя оглушенный миокард жизнеспособен, нормальная функция не может быть восстановлена в течение 2 недель. Рецидивирующие эпизоды ишемии могут привести к потере нормальной функции сердца, и термин «гибернация миокарда» (гибернация) применяется к аналогичному состоянию, но уже к хронической фазе.
Эхокардиографическая оценка анатомии коронарной артерии
В настоящее время эхокардиография еще не может дать очень точную оценку большинства частей коронарной анатомии. Истоки левой и правой коронарных артерий можно увидеть в некоторых исследованиях трансторакальной ЭхоКГ с использованием модифицированного парастернального обзора по короткой оси на уровне аортального клапана.
Аномалии более вероятно будут замечены во время чреспищеводной эхокардиографии, например аномальное отхождение коронарных артерий (например, отхождение от легочной артерии) или свищ коронарной артерии. Аневризма (например, синдром Кавасаки, приобретенное заболевание у детей с коронарными аневризмами, которые могут достигать нескольких сантиметров в диаметре).
|
