Эхокардиография митрального стеноза

Митральный клапан (МК) на ЭхоКГ

Одно из первых применений эхокардиографии (ЭхоКГ) было использование метода в диагностике клапанных пороков сердца, особенно митрального стеноза (МС). ЭхоКГ в M-режиме по-прежнему предоставляет очень полезную информацию, которая в настоящее время дополняется методами 2-D и Доплера. Митральный клапан находится между левым предсердием (ЛП) и левым ЛЖ. МК открывается во время диастолы желудочков, когда кровь течет из ЛП в ЛЖ. Во время систолы желудочков МК закрывается, так как кровь выбрасывается через АВ.

MК состоит из 3 основных компонентов:

• Две створки - передняя и задняя
• Хорды, прикрепленные к сосочковым мышцам («подклапанный аппарат»)
• Фиброзное кольцо (кольцо клапана).

Две створки прикрепляются одним концом к фиброзному кольцу, а другим (свободным) краем - к хордам, которые прикрепляются к ЛЖ с помощью папиллярных мышц. Хорды удерживают каждую из створок МК, как шнуры удерживают купол парашюта. Свободные края клапанов пересекаются в 2 точках, называемых комиссурами.
Движение створок митрального клапана можно увидеть на эхокардиографии с помощью M-режима и 2-D режима (режим реального времени). Нормальные створки MК имеют характерный рисунок движения при исследовании в M-режиме. Передняя створка митрального клапана (ПСМК) имеет М-образную форму, в то время как задняя створка MК (ЗСМК) имеет W-образную форму. Понять происхождение нормального паттерна открытия и закрытия МК легко и помогает понять патологические паттерны при болезни.

Первый пик движения МК (ранний, зубец Е) совпадает с пассивным потоком ЛП в ЛЖ. Второй пик совпадает с сокращением предсердий и активным притоком крови в ЛЖ (предсердие, A-волна). Этот паттерн движения обусловлен характеристиками кровотока в ЛЖ. Этот второй пик теряется при ФП, где механическая активность предсердий отсутствует. При двухмерном исследовании нормальные створки митрального клапана должны быть тонкими, подвижными, отдельными и хорошо закрытыми. Их движение должно иметь двойную форму волны, как и следовало ожидать из результатов M-режима. Доплеровский паттерн митрального кровотока показывает паттерн, аналогичный движению створок МК в М-режиме.

Митральный стеноз (МС) на ЭхоКГ

На практике единственной частой причиной клапанного стеноза является ревматический порок сердца. К гораздо более редким причинам относятся кальцификация митрального кольца (обычно бессимптомная и чаще связана с митральной регургитацией (МР), реже стенозом), врожденные (могут быть связаны с врожденным аортальным стенозом (АС) или коарктацией аорты), нарушения и инфильтрации соединительной ткани, системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артриты, мукополисахаридозы (синдром Гурлера) и карциноиды.
Ревматическая лихорадка — это аутоиммунное явление, вызванное перекрестной реакцией антител к стрептококковым бактериальным антигенам с антигенами, обнаруженными в сердце. В острой стадии ревматизм сопровождается воспалением всех слоев сердца - эндокарда (включая клапаны), миокарда и перикарда. Ревматический стеноз возникает не на этой стадии, а через много лет в результате начального воспалительного процесса. Створки МК постепенно срастаются, сначала на комиссурах и свободных краях, которые утолщаются, а затем кальцифицируются. Воспаленный клапан становится все более утолщенным, фиброзным и кальцинированным. Это ограничивает открытие и закрытие клапана. Хорды также могут утолщаться, укорачиваться и кальцифицироваться, что еще больше ограничивает нормальную функцию митрального клапана. Створки сжимаются и становятся жесткими. Размер отверстия МК уменьшается, что приводит к его стенозу и ограничивает кровоток от ЛП к ЛЖ.
Помните, что между ревматической лихорадкой и клиническими проявлениями ревматического стеноза проходит много лет, но может не быть четкой клинической истории ревматической лихорадки в детстве. Некоторые люди, возможно, помнят, как их помещали на постельный режим на многие недели, который часто применялся при лечении ревматической лихорадки.
Картина в M-режиме меняется предсказуемым образом (рис. 2.4). Движение створок более ограничено, а кончики створок слиты, поэтому задняя створка тянется к передней створке, а не отходит от нее. При тяжелом стенозе МК часто наблюдается ФП, а не синусовый ритм, и второй пик движения МК теряется. Кальцифицированные створки отражают ультразвук по-другому, чем нормальные створки из-за их увеличенной толщины, фиброза и часто кальцификации. Вместо одиночного отражения эхосигнала, дающего резкое изображение створок, есть реверберация с несколькими отражениями эха, дающая нечеткое изображение. Кальцинированные створки дают более сильное отражение ультразвука.

На 2-D эхокардиографии створки MК утолщены и их движение ограничено. Из-за слияния передних и задних кончиков створок, хотя створки створок могут оставаться относительно подвижными, может наблюдаться характерный вид «локтя», «клюшки» или «согнутого колена», особенно передней створки МК. Это также сравнивают с выпуклостью паруса лодки, когда он наполняется ветром. При этом полость ЛП также увеличивается.

Компьютер, встроенный в эхокардиограф, может рассчитать площадь отверстия MК после обведения вокруг замороженного изображения на парастернальном изображении по короткой оси, сделанном на уровне створок митрального клапана в конце диастолы. Нормальные створки на этом виде открываются и закрываются по образцу «рыбьего рта». При ревматическом стенозе кончики створок кальцинированы, и их открытие ограничивается уменьшенным размером отверстия. Площадь митрального клапана также можно измерить с помощью непрерывного допплера.

Изменения в области МК при степени тяжести МС при ЭхоКГ

Критерии диагностики тяжелого ревматического стеноза (данные получены из допплерографической оценки кровотока чрез митральный клапан)

• Измеренная площадь отверстия клапана <1,0 см2 
• Средний градиент давления> 10 мм рт.ст.
• Полупериод давления> 200 мс
• Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА)> 50 мм рт.

Ряд заболеваний вызывает другие типичные митральные паттерны M-режима: