ЭхоКГ и аортальный стеноз

Аортальный клапан (АК) на ЭхоКГ

Аортальный клапан (AК) расположен на стыке тракта оттока левого желудочка (ЛЖ) и восходящей аорты. Клапан обычно имеет 3 створки (створки), прикрепленные к фиброзному кольцу (которое является частично фиброзным, а частично мышечным) - одна створка расположена на передней стенке (правая створка), а 2 - на задней стенке (левая и задняя створки). За каждой створкой стенка аорты вздувается, образуя синус Вальсальвы аорты. Коронарные артерии отходят от синусов (правая коронарная - передняя пазуха, левая коронарная - левая задняя пазуха).

Аортальный клапан на ЭхоКГ может быть изучен методами M-режима, 2-D, импульсно-волновым и непрерывно-волновым допплером. На парастернальном изображении при проведении эхокардиографии по длинной оси аортальные створки открываются и закрываются на 2-мерном изображении. Также из этой позиции может быть получен M-режим. В диастоле створки аорты образуют центральную линию закрытия. В систоле створки открываются и снова закрываются в конце систолы, когда давление в аорте превышает давление ЛЖ, образуя форму параллелограмма. В редких случаях в пределах параллелограмма можно увидеть эхо-сигнал от бугорка левой коронарной артерии. Время выброса ЛЖ можно измерить от точки открытия створки до закрытия. По этому изображению в M-режиме можно измерить диаметр корня аорты и диаметр ЛП.

В М-режиме на ЭхоКГ виден ряд аномальных паттернов движения аортального клапана

Двустворчатый аортальный клапан. Эта врожденная аномалия поражает 1-2% населения и приводит к тому, что створки необычно разделяются, при этом часто имеют эксцентрическую линию закрытия, которая может лежать спереди или сзади. Обратите внимание, что примерно в 15% случаев линия закрытия является центральной. В качестве альтернативы эксцентрическая линия закрытия может быть вызвана при трехстворчатом АК, когда имеется субаортальный ДМЖП, который вызывает пролапс правой коронарной створки. Двумерная эхокардиография (особенно парастернальный вид по короткой оси на уровне АК) может помочь различить двустворчатый и трехстворчатый аортальный клапан, но это может быть затруднительно, если клапан сильно кальцинирован. Двустворчатый АК, выявленный на эхокардиографи, является важной причиной аортального стеноза (АС) и может сосуществовать с другими врожденными аномалиями, такими как коарктация аорты.
Кальциноз AК. Обычно во время систолы и диастолы наблюдается плотное эхо, из-за чего движение створок может быть трудно увидеть.
Вегетации. Обычно их можно увидеть с помощью эхокардиографии, если они имеют диаметр 2 мм или более (чреспищеводная эхокардиография [ЧПЭхоКГ] может визуализировать более мелкие вегетации. Обычно они дают несколько эхосигналов в диастолу, но, если они большие, их можно увидеть и во время систолы. В M-режиме их бывает трудно отличить от кальцифицированного аортального клапана.
Фиброзно-мышечное кольцо (субаортальный стеноз). Немедленное систолическое закрытие АК, обычно лучше всего видно на правом коронарном синусе Вальсальвы. Стопор клапана может не вернуться в полностью открытое положение во время систолы. Обычно это состояние лучше всего видно на 2-мерной эхокардиографии.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Преждевременное закрытие аортального клапана происходит в середине систолы из-за обструкции выводного тракта ЛЖ, когда встречаются межжелудочковая перегородка и передняя створка митрального клапана.
Протезированный (искусственный) AК. На ЭхоКГ клапаны разных типов имеют разный внешний вид в зависимости от опорного кольца, шара или дисков.

Стеноз устья аорты (AС) может возникать на трех уровнях - клапанном, подклапанном или надклапанном. Клапанный стеноз устья аорты имеет 3 основные причины:

Ревматический порок сердца. Редко возникает изолированно (2%) и обычно в связи с заболеванием митрального клапана.
Кальцифицированный (дегенеративный) АК, связанный с возрастом. Наиболее частая причина в странах Запада. Незначительное утолщение аортального клапана на эхокардиографии обнаруживается у 20% людей в возрасте> 65 лет и у 40% людей в возрасте> 75 лет. Это может прогрессировать. Склероз аорты — это термин, которого следует избегать, поскольку он подразумевает доброкачественное течение, что не всегда верно.
Врожденный двустворчатый клапан (1–2% населения) - двустворчатый AV обнаруживается у 40% людей среднего возраста с АС и 80% пожилых людей с АС.

Подклапанный аортальный стеноз вызван обструкцией проксимальнее аортального клапана:

Субаортальная мембрана
ГКМП
Обструкция по типу субаортального туннеля.
Сигмовидная выпуклость верхней части межжелудочковой перегородки. Это связано с фиброзом и гипертрофией, обычно у пожилых людей и редко может вызвать препятствие.

Надклапанный аортальный стеноз. Это происходит при некоторых врожденных состояниях, таких как синдром Вильямса (который включает гиперкальциемию, задержку в развитии, нарушение обучаемости и когнитивные проблемы).

Клинические свидетельства тяжелого аортального стеноза на ЭхоКГ

ЭхоКГ - отличный и важный метод оценки степени тяжести аортального стеноза, но помните, что есть важные клинические признаки, которые могут указывать на тяжелый АС. Опрос и осмотр может помочь вам запомнить эти особенности - симптомы и признаки, - которые можно предсказать, исходя из простой физиологии:
Симптомы тяжелого АС

Бессимптомный стеноз устья аорты часто бывает случайной находкой.
Боль в груди (сердечная ангина) - даже при нормальных коронарных артериях. Из-за повышенной потребности в кислороде ЛЖ, из-за повышенного напряжения стенки или LVH и дисбаланса спроса и предложения.
Аритмия - вызывающая сердцебиение.
Приступы потери сознания, т. Е. Обмороки. Может быть связано с аритмией или ОВЛЖ, но не всегда связано с градиентом давления на клапане.
«Астма» (сердечная), то есть одышка из-за повышенного диастолического давления ЛЖ. Не настоящая астма. Отек легких (который может вызвать бронхоспазм и хрипы) из-за недостаточности ЛЖ при тяжелом АС является очень серьезным - часто со смертельным исходом - явлением, происходящим на поздних стадиях заболевания.

Признаки тяжелого аортального стеноза на ЭхоКГ

Медленно нарастающий кровоток из-за обструкции выводного тракта ЛЖ (ВТЛЖ).
Низкое систолическое артериальное давление (АД) из-за обструкции ВТЛЖ
Усиленное сокращение верхушки сердца - из-за ГЛЖ от перегрузки давлением. Верхушка не смещается вниз, так как внешний размер сердца не увеличивается - сердце гипертрофируется «внутрь».
Нарушения второго тона сердца - они варьируются от мягкого, слабого разделения, одиночного (слышен только над аортой), обратного разделения (разделение над аортой и легочной и парадоксально короче при вдохе) в зависимости от тяжести АС, влияния на время выброса ЛЖ и подвижность створок аорты.

Следует помнить один очень важный факт: серьезность аортального стеноза не связана с громкостью шума над сердцем. Турбулентный поток через слегка суженный клапан может вызвать очень громкий шум. И наоборот, очень сильно суженный клапан может вызвать заметное ограничение кровотока и может быть связан только с очень мягким шумом.

Особенности аортального стеноза на ЭхоКГ

Были упомянуты возможности диагностик АС в M-режиме. На 2-D эхокардиографии с использованием парастернальных изображений по длинной и короткой оси и апикальных 5-камерных изображений:

Створки могут быть утолщенными, кальцифицированными, иметь ограниченную подвижность или могут «куполообразно» вытянутыми в систолу (последнее обычно является диагностическим признаком АС).
Возможна гипертрофия левого желудочка из-за перегрузки давлением.
Расширение ЛЖ происходит при развитии сердечной недостаточности (обычно это плохой прогностический признак).
Может наблюдаться постстенотическое расширение аорты.

Доплеровский анализ наиболее полезен при определении степени тяжести АС путем оценки градиента давления в устье аорты. Площадь клапана можно рассчитать с помощью уравнения непрерывности. Серьезность аортального стеноза коррелирует с площадью клапана, пиковой скоростью, пиковым градиентом давления и градиентом среднего давления (часто более точным, чем пиковое значение).
Особенности различной степени стеноза аорты (AС) на основе рекомендаций EAE / ASE приведены в таблице

Показатель	Норма	Легкий	Умеренный	Тяжелый
Площадь клапана (см2) / С поправкой на BSA (см2/м2)	3,0–4,0 / 1,8–2,4	1,6–2,9 / > 0,85	1,0–1,5 / 0,6–0,85	<1,0 / <0,6
Пиковая скорость (м/с)	1,0–2,5	2,6–2,9	3,0–4,0	> 4,0
Отношение скоростей	1,0	> 0,5	0,25–0,5	<0,25
Пиковый градиент (мм рт.ст.)	<10	27–35	36–64	>64
Средний градиент (мм рт.ст.)	<10	<20 (<30)	20–40 (30–50)	> 40 (> 50)

Градиенты давления на AК зависят от сердечного выброса. Они могут быть переоценены при состояниях с высоким выбросом (например, при анемии) и занижены при состояниях с низким выбросом (например, систолическая сердечная недостаточность). В этом случае помогает уравнение непрерывности.

Хирургическое вмешательство (замена клапана) показана в следующих ситуациях:

Тяжелый АС (максимальный градиент> 64 мм рт.ст., средний градиент> 40 мм рт.ст.)
Аортальный стеноз умеренной степени с симптомами (например, обморок)
Тяжелый АС с систолической дисфункцией ЛЖ.
Тяжелый / умеренный АС при других кардиохирургических вмешательствах (например, коронарное шунтирование)
Бессимптомный тяжелый АС с ожидаемой высокой нагрузкой или беременностью.

Еще статьи по теме: