Диагностическая тактика проведения УЗИ щитовидной железы при подозрении на рак
- После оценки состояния щитовидной железы на УЗИ, необходимо обратить внимание на экстракапсулярное распространение, местную инвазию и метастазы в лимфоузлы.
- Папиллярный рак (ПР) часто обнаруживается на фоне многоузлового зоба
- Если планируется проведение КТ, не назначайте йодированный контраст; задержка терапии I-131 до 6 месяцев
Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ). Определение -злокачественные новообразования щитовидной железы с четко определенной гистологией; включает папиллярную карциному (ПК) и фолликулярную карциному (ФК)
Основные характеристики при ультразвуковой диагностике -фокальная интратиреоидное образование ± экстракапсулярная инвазия ± метастатические узлы ± отдаленные метастазы. Расположение. Первичный ДРЩ: интратиреоидальный. Метастазы в лимфоузлы: чаще всего глубокая шейная область, паратрахеальная и верхняя зона средостения.
Ультрасонографические данные. Особенности ПР на серошкальном УЗИ:
- 10-20% - многоочаговые, 70% - солидные, а 77-90% - гипоэхогенные. Преимущественно гипоэхогенный узел из-за редкого коллоидного и плотно упакованного клеточного содержимого
- Микрокальцификация в виде гиперэхогенных точек очень специфична для папиллярного рака щитовидной железы; обычно имеет тонкую кальцификацию / эхогенные очаги ± дистальное затенение (редко)
- Большинство плохо определены с нерегулярными очертаниями, но 15-30% опухолей могут показывать неполный ореол
- Опухоль обычно распространяется вдоль богатой лимфатической системы в щитовидной железе и рядом с ней, что объясняет мультифокальный рак и региональное узловое распространение.
- Большие опухоли могут поражать мышцы шеи, пищевода, трахеи, возвратного гортанного нерва, сосуды шеи
- Цветовой допплер: хаотический сосудистый рисунок в узле, стенке и перегородках в узлах с кистозным изменением
Особенности УЗИ при метастазах в лимфатические узлы папиллярного рака щитовидной железы
- Распространение: глубокая шейная, пре- / паратрахеальная, предларингеальная, заглоточная и средостение
- Лимфоузлы преимущественно гиперэхогенные (80%) по сравнению с мышцами; 50% с точечной микрокальцификацией
- Кистозный некроз (25%) с васкуляризацией в солидной части и перегородками на УЗИ с цветной допплерографией.
- Ультразвуковые особенности метастатических узлов ПР часто напоминают первичную опухоль щитовидной железы
Особенности серошкального УЗИ при фолликулярной карциноме (ФК)
- Невозможно дифференцировать доброкачественную фолликулярную аденому от ФК с помощью визуализации или биопсии, поэтому дифференциация после операции на основе сосудистой и капсульной инвазии. Следовательно, опухолевые очаги обычно слипаются вместе с фолликулярные поражениями. Некоторые цитологи могут классифицировать фолликулярный рак (ФК) по микрофолликулярному или макрофолликулярному типу. Микрофолликулярное поражение может быть ФК (20-25%). Макрофолликулярные поражения имеют низкий риск карциномы
- В большинстве случаев ФК развивается из ранее существовавшей аденомы
- Особенности УЗИ с подозрением на ФК - плохо выраженная солидная опухоль с гипоэхогенной гетерогенной архитектурой. Гипоэхогенный компонент в изо- / гиперэхогенном солидном образовании; толстые нерегулярные края / капсула. Очевидная инвазия в щитовидную железу в трахею, пищевод, мышцы шеи и крупные сосуды. УЗИ с цветным допплером: интенсивная хаотическая пери- / интранодулярная васкуляризация (интранодулярная больше, чем перинодулярная). Метастазирование в кости, легкие, реже в лимфатические узлы; часто на УЗИ уже присутствует с метастазами.
Результаты КТ
- Неконтрастное КТ. Кистозные изменения (гиподентизм), кальцификации (гипер-плотность) или четко определенные границы опухоли щитовидной железы не исключают злокачественные новообразования
- Контрастная КТ. Первичное появление опухоли сильно варьирует. Одиночные или множественные узлы против диффузной инфильтрации и распространения на окружающие ткани. Маленькое, хорошо очерченное и большое, плохо определенное, неоднородное образование, реже однородное или напротив кистозная и смешанная ± кальцификации. Внешний вид лимфатических узлов сильно варьируется. Маленькие реактивные или крупные гетерогенные, геморрагические, кистозные узлы с тонкими стенками, которые имеют сплошные очаги усиления, очаговая кальцификация
МРТ данные
- T1WI. Первичная опухоль: интратиреоидное образование; очаговое, многоузловое или диффузно инфильтрирующее. Метастатическая аденопатия: возможны области с высоким сигналом T1, вызванные кровоизлиянием ± тиреоглобулин
- T1WI с контрастирование. Первичная опухоль: смешанный сигнал, гетерогенно увеличивающий неспецифическое образование; инвазивные поля являются ключом к диагностике
Результаты ядерной медицины. ПЭТ
ПЭТ (ПЭТ / КТ) сканирование может быть полезно для выявления дедифференцированной рецидивирующей болезни. Tte-99m pertechnetate или I-123, используемый для оценки активности узлов: холодный узел ~ 20% риск злокачественности. Диагностическое сканирование I-131, выполняется после тиреоидэктомии, для выявления местных и метастатических заболеваний. Если результат положительный, проводят терапевтическую абляцию с I-131
Рекомендации по визуализации. Как выбрать лучший инструмент для распознавания рака щитовидной железы?
Риск рака высок если на УЗИ солидные, гипоэхогенные узлы, точечные кальцификации, которые специфичны для ПК и соответствуют микроскопическим телам при микроскопии. Если при ультразвуковом исследовании выявляют злокачественные узлы, направляют на цитологическую тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) и помогают отслеживать / оценивать послеоперационное ложе щитовидной железы. необходимо провести КТ / MРТ в качестве дополнения к УЗИ при подозрении на прогрессирующее заболевание, например, локально-инвазивная первичная опухоль, обширное поражение лимфатических узлов.
Протокол проведения ультразвукового сканирования щитовидной железы
После оценки состояния щитовидной железы необходимо обратить внимание на экстракапсулярное распространение, местную инвазию и узловые метастазы. ПК часто выявляют на фоне злокачественного мультинодулярного поражения. Использование йодированного контраста для постановки КТ не противопоказано, но требует задержки терапии I-131 на 4-8 недель.
Дифференциальный диагноз при проведении УЗИ щитовидной железы
- Дифференциальная диагностика медуллярной карциномы на УЗИ. Опухоль имитирует ПК на ультрасонографии; грубое затенение кальцификации и связанные гипоэхогенные лимфатические узлы
- Фолликулярная аденома. Одиночная, четко выраженная, однородная, изо- / гиперэхогенная интрареоидальное образование с перинодулярной васкуляризацией и без локальной инвазии или аденопатии / метастазов
- Анапластическая карцинома. Быстро увеличивающаяся, инвазивная опухоль щитовидной железы, гипоэхогенная, плохо выраженная, кальцификации и обильная хаотическая сосудистая сеть.
- Многоузловой зоб (МУЗ). Множественные узлы, гетерогенные, кистозные изменения, грубая кальцификация и перинодулярная сосудистая сеть; всегда искать подозрительный лимфоузел на фоне МУЗ
Основные характеристики дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩ)
- Этиология. Спорадическое, радиационное облучение увеличивает риск ДРЩ
- Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ): папиллярный (80%) и фолликулярный (10%); медуллярная карцинома (5-10%); анапластическая карцинома (1-2%)
- Модели распространения. Местная инвазия с вовлечением рецидивирующих нервов гортани, трахеи, пищевода. Узловое распространение: папиллярный (50%), больше, чем фолликулярный (10%) по данным гистологического исследования. Распространение регистрируется: фолликулярный (20%) больше, чем папиллярный (5-10%); обычно распространяется на легкие, кости и ЦНС
- Лимфоузлы ведут дренаж из щитовидной железы: паратрахеальная, глубокая шейная, спинномозговая зона, ретрофарингеальные цепи. ДРЩ получает доступ к средостению через паратрахеальную цепь
Особенности микроскопического исследования
- Папиллярная карцинома (ПК). Сосочки, состоящие из опухолевого эпителия, покрывающего фиброваскулярные стебли. Псаммомные тельца (50%) = тластинчатые кальцифицированные конкременты, обнаруженные в строме опухоли
- Фолликулярная карцинома (ФК). Опухолевые фолликулярные клетки: солидный, трабекулярный или фолликулярный характер роста. Отличается от доброкачественных фолликулярных аденом по инвазии опухолевых капсул ± сосудистая инвазия
Клинические данные рака щитовидной железы
- Наиболее распространенные признаки / симптомы. Безболезненный, ощутимый, одиночный узел щитовидной железы у женщин
- Другие признаки / симптомы / история болезни. Быстрый рост образования щитовидной железы, лимфоузлов вне щитовидной железы, хрипота; история радиационного облучения
- Демография и возраст. Пик заболеваемости в 3-м и 4-м десятилетии. Пол - в 3 раза чаще встречается у женщин
- Эпидемиология. Рак щитовидной железы: 1% от всех злокачественных опухолей, ДРЩ - 90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы
- Естественная история и прогноз. Низкая смертность от злокачественных новообразований; 20-летняя выживаемость: 90% папиллярный, 75% фолликулярный рак
Лечение. Тактика при одиночном узле щитовидной железы. История болезни и физикальное исследование, лабораторная оценка и тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ являются ключевыми первыми шагами. Результаты пункционной биопсии определяют вмешательство
Хирургическая резекция. Общая тиреоидэктомия ± регионарная лимфаденэктомия (если узлы присутствуют клинически или при визуализации)
I-131 сцинтиграфия. ДРЩ чувствителен к тиреоидстимулирующему гормону (ТТГ) (поглощает йод); выполняется через 4-6 недель после тиреоидэктомии, когда у пациента гипотиреоз (ТТГ> 50). Диагностическая доза I-131 сначала для оценки любой ткани, принимающей радиоактивный йод; при обнаружении остатка вводят абляционную дозу I-131
Последующее лечение. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке указывает на рецидив, может произойти через несколько десятилетий после 1-й обработки. УЗИ идеально подходят для оценки рецидивов в ложе щитовидной железы и лимфатических узлах и подтверждаются направленной цитологической аспирацией (ТАБ). Сцинтиграфия I-131 также определяет место рецидива, за которым следует терапевтическая доза I-131
Итог. Необходимо заподозрить дифференцированный рак щитовидной железы на УЗИ у пациентов с образованием, которое имеет плохо выраженный край, солидную структуру, гипоэхогенное, гиперваскулярное ± экстрартироидное расширение (инвазия) ± метастатические узлы / отдаленные метастазы
|
