Размер шрифта: A A A Изображения Выключить Включить Цвет сайта Ц Ц Ц Х
Блог
Главная » УЗИ поверхностных структур » 2020 » Май » 17 » Рак щитовидной железы на УЗИ (часть 1)
4:27 PM

Рак щитовидной железы на УЗИ (часть 1)

Диагностическая тактика проведения УЗИ щитовидной железы при подозрении на рак

  • После оценки состояния щитовидной железы на УЗИ, необходимо обратить внимание на экстракапсулярное распространение, местную инвазию и метастазы в лимфоузлы.
  • Папиллярный рак (ПР) часто обнаруживается на фоне многоузлового зоба
  • Если планируется проведение КТ, не назначайте йодированный контраст; задержка терапии I-131 до 6 месяцев

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ). Определение -злокачественные новообразования щитовидной железы с четко определенной гистологией; включает папиллярную карциному (ПК) и фолликулярную карциному (ФК)
Основные характеристики при ультразвуковой диагностике -фокальная интратиреоидное образование ± экстракапсулярная инвазия ± метастатические узлы ± отдаленные метастазы. Расположение. Первичный ДРЩ: интратиреоидальный. Метастазы в лимфоузлы: чаще всего глубокая шейная область, паратрахеальная и верхняя зона средостения.

Ультрасонографические данные. Особенности ПР на серошкальном УЗИ:

  • 10-20% - многоочаговые, 70% - солидные, а 77-90% - гипоэхогенные. Преимущественно гипоэхогенный узел из-за редкого коллоидного и плотно упакованного клеточного содержимого
  • Микрокальцификация в виде гиперэхогенных точек очень специфична для папиллярного рака щитовидной железы; обычно имеет тонкую кальцификацию / эхогенные очаги ± дистальное затенение (редко)
  • Большинство плохо определены с нерегулярными очертаниями, но 15-30% опухолей могут показывать неполный ореол
  • Опухоль обычно распространяется вдоль богатой лимфатической системы в щитовидной железе и рядом с ней, что объясняет мультифокальный рак и региональное узловое распространение.
  • Большие опухоли могут поражать мышцы шеи, пищевода, трахеи, возвратного гортанного нерва, сосуды шеи
  • Цветовой допплер: хаотический сосудистый рисунок в узле, стенке и перегородках в узлах с кистозным изменением

Особенности УЗИ при метастазах в лимфатические узлы папиллярного рака щитовидной железы

  • Распространение: глубокая шейная, пре- / паратрахеальная, предларингеальная, заглоточная и средостение
  • Лимфоузлы преимущественно гиперэхогенные (80%) по сравнению с мышцами; 50% с точечной микрокальцификацией
  • Кистозный некроз (25%) с васкуляризацией в солидной части и перегородками на УЗИ с цветной допплерографией.
  • Ультразвуковые особенности метастатических узлов ПР часто напоминают первичную опухоль щитовидной железы

Особенности серошкального УЗИ при фолликулярной карциноме (ФК)

  • Невозможно дифференцировать доброкачественную фолликулярную аденому от ФК с помощью визуализации или биопсии, поэтому дифференциация после операции на основе сосудистой и капсульной инвазии. Следовательно, опухолевые очаги обычно слипаются вместе с фолликулярные поражениями. Некоторые цитологи могут классифицировать фолликулярный рак (ФК) по микрофолликулярному или макрофолликулярному типу. Микрофолликулярное поражение может быть ФК (20-25%). Макрофолликулярные поражения имеют низкий риск карциномы
  • В большинстве случаев ФК развивается из ранее существовавшей аденомы
  • Особенности УЗИ с подозрением на ФК - плохо выраженная солидная опухоль с гипоэхогенной гетерогенной архитектурой. Гипоэхогенный компонент в изо- / гиперэхогенном солидном образовании; толстые нерегулярные края / капсула. Очевидная инвазия в щитовидную железу в трахею, пищевод, мышцы шеи и крупные сосуды. УЗИ с цветным допплером: интенсивная хаотическая пери- / интранодулярная васкуляризация (интранодулярная больше, чем перинодулярная). Метастазирование в кости, легкие, реже в лимфатические узлы; часто на УЗИ уже присутствует с метастазами.

Результаты КТ

  1. Неконтрастное КТ. Кистозные изменения (гиподентизм), кальцификации (гипер-плотность) или четко определенные границы опухоли щитовидной железы не исключают злокачественные новообразования
  2. Контрастная КТ. Первичное появление опухоли сильно варьирует. Одиночные или множественные узлы против диффузной инфильтрации и распространения на окружающие ткани. Маленькое, хорошо очерченное и большое, плохо определенное, неоднородное образование, реже однородное или напротив кистозная и смешанная ± кальцификации. Внешний вид лимфатических узлов сильно варьируется. Маленькие реактивные или крупные гетерогенные, геморрагические, кистозные узлы с тонкими стенками, которые имеют сплошные очаги усиления, очаговая кальцификация

МРТ данные

  1. T1WI. Первичная опухоль: интратиреоидное образование; очаговое, многоузловое или диффузно инфильтрирующее. Метастатическая аденопатия: возможны области с высоким сигналом T1, вызванные кровоизлиянием ± тиреоглобулин
  2. T1WI с контрастирование. Первичная опухоль: смешанный сигнал, гетерогенно увеличивающий неспецифическое образование; инвазивные поля являются ключом к диагностике

Результаты ядерной медицины. ПЭТ

ПЭТ (ПЭТ / КТ) сканирование может быть полезно для выявления дедифференцированной рецидивирующей болезни. Tte-99m pertechnetate или I-123, используемый для оценки активности узлов: холодный узел ~ 20% риск злокачественности. Диагностическое сканирование I-131, выполняется после тиреоидэктомии, для выявления местных и метастатических заболеваний. Если результат положительный, проводят терапевтическую абляцию с I-131

Рекомендации по визуализации. Как выбрать лучший инструмент для распознавания рака щитовидной железы?

Риск рака высок если на УЗИ солидные, гипоэхогенные узлы, точечные кальцификации, которые специфичны для ПК и соответствуют микроскопическим телам при микроскопии. Если при ультразвуковом исследовании выявляют злокачественные узлы, направляют на цитологическую тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) и помогают отслеживать / оценивать послеоперационное ложе щитовидной железы. необходимо провести КТ / MРТ в качестве дополнения к УЗИ при подозрении на прогрессирующее заболевание, например, локально-инвазивная первичная опухоль, обширное поражение лимфатических узлов.

Протокол проведения ультразвукового сканирования щитовидной железы

После оценки состояния щитовидной железы необходимо обратить внимание на экстракапсулярное распространение, местную инвазию и узловые метастазы. ПК часто выявляют на фоне злокачественного мультинодулярного поражения. Использование йодированного контраста для постановки КТ не противопоказано, но требует задержки терапии I-131 на 4-8 недель.

Дифференциальный диагноз при проведении УЗИ щитовидной железы

  • Дифференциальная диагностика медуллярной карциномы на УЗИ. Опухоль имитирует ПК на ультрасонографии; грубое затенение кальцификации и связанные гипоэхогенные лимфатические узлы
  • Фолликулярная аденома. Одиночная, четко выраженная, однородная, изо- / гиперэхогенная интрареоидальное образование с перинодулярной васкуляризацией и без локальной инвазии или аденопатии / метастазов
  • Анапластическая карцинома. Быстро увеличивающаяся, инвазивная опухоль щитовидной железы, гипоэхогенная, плохо выраженная, кальцификации и обильная хаотическая сосудистая сеть.
  • Многоузловой зоб (МУЗ). Множественные узлы, гетерогенные, кистозные изменения, грубая кальцификация и перинодулярная сосудистая сеть; всегда искать подозрительный лимфоузел на фоне МУЗ

Основные характеристики дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩ)

  • Этиология. Спорадическое, радиационное облучение увеличивает риск ДРЩ
  • Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ): папиллярный (80%) и фолликулярный (10%); медуллярная карцинома (5-10%); анапластическая карцинома (1-2%)
  • Модели распространения. Местная инвазия с вовлечением рецидивирующих нервов гортани, трахеи, пищевода. Узловое распространение: папиллярный (50%), больше, чем фолликулярный (10%) по данным гистологического исследования. Распространение регистрируется: фолликулярный (20%) больше, чем папиллярный (5-10%); обычно распространяется на легкие, кости и ЦНС
  • Лимфоузлы ведут дренаж из щитовидной железы: паратрахеальная, глубокая шейная, спинномозговая зона, ретрофарингеальные цепи. ДРЩ получает доступ к средостению через паратрахеальную цепь

Особенности микроскопического исследования

  1. Папиллярная карцинома (ПК). Сосочки, состоящие из опухолевого эпителия, покрывающего фиброваскулярные стебли. Псаммомные тельца (50%) = тластинчатые кальцифицированные конкременты, обнаруженные в строме опухоли
  2. Фолликулярная карцинома (ФК). Опухолевые фолликулярные клетки: солидный, трабекулярный или фолликулярный характер роста. Отличается от доброкачественных фолликулярных аденом по инвазии опухолевых капсул ± сосудистая инвазия

Клинические данные рака щитовидной железы

  • Наиболее распространенные признаки / симптомы. Безболезненный, ощутимый, одиночный узел щитовидной железы у женщин
  • Другие признаки / симптомы / история болезни. Быстрый рост образования щитовидной железы, лимфоузлов вне щитовидной железы, хрипота; история радиационного облучения
  • Демография и возраст. Пик заболеваемости в 3-м и 4-м десятилетии. Пол - в 3 раза чаще встречается у женщин
  • Эпидемиология. Рак щитовидной железы: 1% от всех злокачественных опухолей, ДРЩ - 90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы
  • Естественная история и прогноз. Низкая смертность от злокачественных новообразований; 20-летняя выживаемость: 90% папиллярный, 75% фолликулярный рак

Лечение. Тактика при одиночном узле щитовидной железы. История болезни и физикальное исследование, лабораторная оценка и тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ являются ключевыми первыми шагами. Результаты пункционной биопсии определяют вмешательство
Хирургическая резекция. Общая тиреоидэктомия ± регионарная лимфаденэктомия (если узлы присутствуют клинически или при визуализации)
I-131 сцинтиграфия. ДРЩ чувствителен к тиреоидстимулирующему гормону (ТТГ) (поглощает йод); выполняется через 4-6 недель после тиреоидэктомии, когда у пациента гипотиреоз (ТТГ> 50). Диагностическая доза I-131 сначала для оценки любой ткани, принимающей радиоактивный йод; при обнаружении остатка вводят абляционную дозу I-131
Последующее лечение. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке указывает на рецидив, может произойти через несколько десятилетий после 1-й обработки. УЗИ идеально подходят для оценки рецидивов в ложе щитовидной железы и лимфатических узлах и подтверждаются направленной цитологической аспирацией (ТАБ). Сцинтиграфия I-131 также определяет место рецидива, за которым следует терапевтическая доза I-131
Итог. Необходимо заподозрить дифференцированный рак щитовидной железы на УЗИ у пациентов с образованием, которое имеет плохо выраженный край, солидную структуру, гипоэхогенное, гиперваскулярное ± экстрартироидное расширение (инвазия) ± метастатические узлы / отдаленные метастазы