Острый гнойный тиреоидит. Ключевые факты при ультразвуковом сканировании
Терминология. Острая бактериальная инфекция щитовидной железы
Что видно на УЗИ. Как правило поражение левостороннее (95%) воспаление околощитовидной зоны и / или внутри щитовидной железы ± абсцесс, газовое пятно и / или уровень воздушной жидкости из-за лежащей в основе гнойного расплавления и образования фистулы грушевидного синуса (ФГС). Если из-за другого предрасполагающего состояния, начинается флегмона внутри щитовидной железы, то она проходит без долевого предпочтения. Абсцесс может распространяться вглубь до парафарингеального пространства, ретрофарингеального пространства или средостения с распространением в подкожную клетчатку отделяющей синус. УЗИ идеально подходит для первоначальной оценки, если пациент стабилен, что важно особенно потому, что большинство пациентов - дети. Если при ультразвуковом исследовании идентифицируют острый гнойный тиреоидит (ОГТ) как причину отека шеи, направляют пункцию с биопсией для диагностики и микробного анализа. Если острый гнойный тиреоидит подозревается на УЗИ, то визуализация окружающих структур проводиться в полном объеме для оценки полной степени воспаления или формирования абсцесса
С чем проводят дифференциальный диагноз при ультразвуковой диагностике
- Подострый тиреоидит
- Агрессивный рак щитовидной железы
- Травма шеи
- Геморрагическая киста щитовидной железы
- Кровотечение в паращитовидных железах
Клинические проблемы. Возникает острый отек передней части шеи (слева чаще, чем справа), боль и лихорадка у детей или молодых людей.
Диагностические особенности
- Щитовидная железа чрезвычайно устойчива к инфекции, но основное предрасполагающее состояние должно быть исключено в любом случае бактериальной инфекции щитовидной железы
- Исключение инфекции в глубоком шейном пространстве или средостении имеет важное значение
- Идентификация фистулы грушевидного синуса лучше всего проводится после острого эпизода при глотании бария (100% обнаружения) или КТ с трубным маневром (68–83% обнаружения)
- Недавние исследования показывают превосходную (100%) частоту выявления фистулы грушевидного синуса =на ФГС ± эндоскопическая окклюзия пазухи при эндоскопии
Основные характеристики при ультразвуковом сканировании
- Лучший диагностический метод на первом этапе — это УЗИ. Как правило при этом будет левостороннее воспаление пери- и / или внутри щитовидной железы - абсцесс, газовое пятно и / или уровень воздушной жидкости (из-за нижележащей нагноившейся фистулы грушевидного синуса). Если из-за другого предрасполагающего состояния возникает воспалительная флегмона, начинается она возникает внутри щитовидной железы без долевого склонности.
- Расположение. 95% левосторонние, из-за основного грушевидного синуса (3-го или 4-го). Верхний полюс вовлекается чаще, чем нижний полюс. Может быть поражен только один верхний. Верхний конец может общаться с или быть вовлеченным в процесс с грушевидной пазухой. Абсцесс может распространяться вглубь до парафарингеального пространства, ретрофарингеального пространства или средостения или поверхностно выделяться в подкожную клетчатку - выделяющийся синус. Размер поражения может быть самым различным
Ультрасонографические данные
Начинается процесс как гипоэхогенная утолщенная мягкая ткань в перитироидной области, что соответствует отеку и воспаление. Далее происходит облитерация фасциальных плоскостей между щитовидной железой и прилегающими тканями. Это ведет к формированию толстостенного перитреоидального абсцесса с внутренним детритом ± эхогенные очаги, представляющие газ. Язык имеет плохо очерченные гипоэхогенные области, которые простираются от перитиреоидной ткани до ткани щитовидной железы = тиреоидит. Абсцесс может выделяться поверхностно в подкожном слое или через кожный синус. Редко фистула грушевидного синуса просматривается на УЗИ как заполненная жидкостью трубчатая структура.
Периферическая сосудистая сеть. ОГТ, связанный с другими предрасполагающими факторами, имеет тенденцию начинаться как гипоэхогенная гиповаскулярная область в доле щитовидной железы перед распространением на соседние ткани, если щитовидная железа вовлечена вторично или не вовлечена в абсцесс шеи. Глубокое расширение воспаления на окружающие ткани может быть скрыто на ультразвуковом исследовании, поэтому следует проводить КТ после постановки диагноза на УЗИ. Кроме того, регистрируется инфекционная / реактивная лимфаденопатия в центральных или боковых отделах шеи.
Флюороскопическое исследование
Проводится ласточка бария. Ложноотрицательный во время острой фазы. Уровень обнаружения фистулы грушевидного синуса составляет 50-70%. 100% уровень выявления фистулы будет после ремиссии, которая проявляется в виде заполненного барием синусового тракта, простирающегося от вершины левой грушевидной пазухи до передней нижней части шеи. Различие между 3-м и 4-м жаберными расщелинами трудно определить рентгенологически
Результаты КТ. Простая КТ. Потеря ткани щитовидной железы в пораженной доле. Отек щитовидной и / или окружающей ткани с плохо выраженным краем ± газовый локус в ткани щитовидной железы и, реже, в синусовом тракте. После проглатывания бария может появиться фистула грушевидного синуса (заполненный барием тракт, простирающийся от вершины грушевидной пазухи до нижней части передней шеи). КТ с контрастированием. Улучшает обнаружение синусового тракта. Плохо очерченная гиподенсивная область в перитиреоидной и / или интратиреоидной ткани + очаг воспаления. Гнойное скопление = абсцесс. КТ лучше демонстрирует анатомическую связь пазухи с окружающими структурами
МР данные. Слабое усиление пери- / интратиреоидная область = перитиреоидная инфекция / тироидит. Ободок, усиливающий абсцесс ± глубокое растяжение ткани. Пустая область сигнала = газ
Результаты ядерной медицины. Сканирование щитовидной железы I-123 или Tc-99m: очень низкое поглощение изотопов в пораженной доле; не дифференцируется от тиреоидита де Кервена или злокачественных новообразований щитовидной железы и более не представляется оправданным при этом заболевании
Рекомендации по ультразвуковом визуализации щитовидной железы
Лучший инструмент для обработки изображений КТ с контрастированием, которая является предпочтительным начальным методом визуализации в большинстве медицинских центров, особенно если дыхательные пути нарушены. УЗИ идеально подходит для первоначальной оценки, если пациент стабилен, особенно потому, что большинство пациентов - дети. Ультразвуковое сканирование отличает острый гнойный тиреоидит от других распространенных причин острого отека, не включает ионизирующее излучение, можно сразу провести пункцию под контролем УЗИ для цитологии и высева культуры, а также оценить выполнимость для дренажа воспалительной зоны. Если острый гнойный тиреоидит подтвержден на УЗИ, то необходимо тщательно исследовать окружающие зоны, чтобы оценить полную степень воспаления или абсцесса
Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании
- Подострый тиреоидит. Чаще встречается у взрослых, редко у детей. На УЗИ выявляется плохо определенная, гипоэхогенная, аваскулярная область в субкапсулярной области щитовидной железы, в динамике быстрое прогрессирование до мультифокального поражения ± вовлечение двух долей. Перитиреоидное вовлечение не является особенностью
- Агрессивный рак щитовидной железы. Редко, медуллярная карцинома щитовидной железы, анапластическая карцинома щитовидной железы или лимфома щитовидной железы могут быстро расти и вызывать локальный инфаркт, некроз и болезненность щитовидной железы, имитируя острый гнойный тиреоидит, или служить предрасполагающим очагом для вторичной инфекции. Нечетко выраженная гипоэхогенная гиперваскулярная опухоль в доле щитовидной железы до инвазии в перитироидную ткань. Имеется семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы, повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови
- Травма шеи. Тупая или проникающая травма (например, проведение пункции). Нечеткие, гипоэхогенные, бессосудистые области в месте травмы ± отек, кровоподтеки или рваные раны на вышележащей коже
- Геморрагическая киста щитовидной железы. Четко выраженный кистозный узел с внутренним детритом. Содержится в капсуле щитовидной железы. Разрыв кисты щитовидной железы встречается крайне редко. Болезненный, если это недавнее кровотечение или быстрое его увеличение в размере. Кровоизлияние в паращитовидную железу на фоне аденомы паращитовидной железы. Кистозный узел сзади или ниже капсулы щитовидной железы
Патология. Основные характеристики. Этиология. Щитовидная железа чрезвычайно устойчива к инфекции. Из-за внутренних трофических факторов (йода) и анатомических характеристик (инкапсулированный орган, богатый сосудистым и лимфатическим кровотоком). Любая бактериальная инфекция щитовидной железы требует исключения основного предрасполагающего состояния. Фистула грушевидного синуса является наиболее распространенным предрасполагающим условием. Другие предрасполагающие факторы для инфекции: через лимфатические системы от местных инфекций, инфекционная контаминация бактериями инфекцией, тупыми или проникающими травмами, стойким щитоязычным протоком щитовидной железы ± иммунодефицитное состояние. Аномальные структуры щитовидной железы (например, узлы, злокачественные новообразования) также постулируются как предрасполагающие факторы
Общие патологические и хирургические особенности. Перитиреоидное и / или воспаление щитовидной железы ± абсцесс. Фистула грушевидного синуса - врожденный внутренний синус простирается от вершины грушевидного синуса до верхней части левой доли щитовидной железы, состоит из железистой ткани. Идут споры по поводу эмбриологического происхождения. Последние литературные данные предполагают, что не должно быть теоретического пути для 3-го или 4-го остатка жаберной щели; Киста 4-го жаберного аппарата может быть остатком 3-го жаберного мешочка.
Клинические проблемы и проявления
- Наиболее распространенные признаки / симптомы. Острый отек передней части шеи, боль и жар. Встречаются у ранее здорового человека или после инфекции верхних дыхательных путей, тупой травмы или высокого давления на гортаноглотку (например, после ФГС). Предыдущие подобные эпизоды, множественные шрамы шеи из-за повторного разреза и дренирования абсцессов шеи
- Другие признаки / симптомы. Стридор, дыхательная недостаточность у младенца. Кистозное образование шеи переменного размера по мере ее выделения в глотку. Покрывающая кожа может быть эритематозной и самопроизвольно изъязвленной в месте выделения гноя. Преходящий тиреотоксикоз из-за разрушения фолликулов щитовидной железы и высвобождения Т3 и Т4
Демография. Возраст. 80% пациентов с острым гнойным тиреоидитом из-за наличия фистулы грушевидного синуса младше 10 лет. Остальные случаи распространены в широком возрастном диапазоне
Эпидемиология. Встречается редко, 0,1-0,7% всех заболеваний щитовидной железы
Естественная история и прогноз. Полное разрешение в большинстве случаев, однако имеется смертность до 12% (например, из-за гнойного медиастинита) при отсутствии немедленного вмешательства. Если фистула грушевидного синуса не распознается и не лечится, это приводит к рецидивирующему гнойному тиреоидиту
Лечение
- Интубация при поражении дыхательных путей
- Антибиотики ± срочный чрескожный или открытый хирургический дренаж абсцесса
- Выборочная хирургическая резекция или облитерация синусового тракта, если таковой имеется
Итог
- Щитовидная железа чрезвычайно устойчива к инфекции и любая бактериальная инфекция щитовидной железы требует исключения основного предрасполагающего фактора
- Исключение инфекции в глубоком шейном пространстве или средостении на УЗИ имеет важное значение
- Визуальная идентификация фистулы грушевидного синуса лучше всего проводить после острого эпизода при глотании бария (100% обнаружения) или КТ с интубацией (68–83% обнаружения). Недавние исследования показывают отличную (100%) частоту выявления этой патологии на КТ, исходя из этого проводиться эндоскопическая окклюзия пазухи
|
